Конституционально-ориентированная психологическая помощь подросткам

 

Социально-стрессовые, информационные, экологические и другие экзогенные факторы, деструктивно влияющие на конституционально-типологическую основу личности подростка, периодически приводят к снижению функциональной активности индивидуального барьера психической и психологической адаптации, истощают психобиологические ресурсы и резервы личности и компенсаторные механизмы, которые, в свою очередь, перестают полноценно выполнять свои функции по укреплению, защите мест наименьшего сопротивления в личностно-характерологической, психобиологической структуре личности (И.В. Боев). Актуальность психологической помощи подростку в этом случае очевидна. Специализированная психологическая помощь должна иметь свою теорию и методологию, собственный категориальный аппарат и терминологию. Анализ разнообразия направлений и течений, школ и конкретных методов психологической помощи, основанной на различных теоретических подходах, приводит к тому, что в настоящее время не существует даже единого определения психологической помощи. В словаре русского языка (С.И.Ожегов) дается определение помощи - содействие кому-нибудь в чем-нибудь, участие в чем-нибудь, приносящее облегчение. В основном, помощь рассматривается как медицинская - лечебно-профилактические мероприятия, осуществляемые при болезнях, травмах, отравлениях, родах.

Часто психологическую помощь рассматривают как психологическое вмешательство или психологическую интервенцию - вид, тип, форму психологического воздействия, который характеризуется определенными целями и соответствующим этим целям выбором средств воздействия, то есть методов. Психологические интервенции, или клинико-психологические интервенции, по мнению Перре и Бауманн, составляют сущность психотерапевтического вмешательства. С точки зрения указанных авторов, клинико-психологические интервенции характеризуются: 1) выбором средств (методов); 2) функциями (развитие, профилактика, лечение, реабилитация); 3) целевой ориентацией процесса на достижение изменений; 4) теоретической базой (теоретическая психология); 4) эмпирической проверкой; 6) профессиональными действиями.

Методы клинико-психологических интервенций - это психологические средства, которые выбирает психолог, психотерапевт. Они могут быть вербальными или невербальными, ориентированными в большей степени либо на когнитивные, либо на эмоциональные, либо на поведенческие аспекты и реализуемыми в контексте взаимоотношений и взаимодействий между клиентом или клиентами (теми, кто нуждается в помощи) и психологом, психотерапевтом (тем, кто эту помощь оказывает). Типичными психологическими средствами являются беседа, тренировка (упражнения) или межличностные взаимоотношения как фактор влияния и воздействия. Функции клинико-психологических интервенций состоят в профилактике, лечении, реабилитации и развитии. Клинико-психологические интервенции, выполняющие функцию лечения (терапии) и частично реабилитации, являются по своей сути психотерапевтическими интервенциями. Цели клинико-психологических интервенций отражают целевую ориентацию на достижение определенных изменений. Клинико-психологические интервенции могут быть направлены как на более общие, отдаленные цели, так и на конкретные, более близкие цели. Однако всегда психологические средства воздействия должны четко соответствовать целям воздействия. Теоретическая обоснованность клинико-психологических интервенций состоит в ее взаимосвязи с определенными психологическими теориями научной психологии. Эмпирическая проверка клинико-психологических интервенций связана прежде всего с изучением их эффективности, они должны всегда осуществляться профессионалами.

Перре и Бауманы подчеркивают, что три последние характеристики (теоретическая обоснованность, эмпирическая проверка и профессиональные действия) являются существенными для разграничения клинико-психологических интервенций и иных существующих в настоящее время воздействий, которые либо базируются на обыденной психологии, либо не имеют в своей основе никаких теорий, а также не подвергаются эмпирической проверке.

Сходных взглядов придерживаются Шмидхен и Бастин. Они выделяют три цели клинико-психологической интервенции в соответствии с различными фазами развития психических расстройств: профилактику, терапию и реабилитацию. Клинико-психологическая интервенция, осуществляемая в целях терапии и реабилитации, является психотерапевтической интервенцией и соответствует термину психотерапия. Исходя из понимания психотерапевтического вмешательства как общей стратегии поведения психотерапевта, непосредственно связанной с теоретической ориентацией, можно выделить три основных типа: психоаналитический, поведенческий и опытный (гуманистический). Каждый из них характеризуется собственной концепцией здоровья и болезни, терапевтическими целями, плоскостью вмешательства и соответствующими приемами и средствами.

Кроме психотерапии существует психологическая коррекция как «направленное психологическое воздействие на те или иные психологические структуры с целью обеспечения полноценного развития и формирования личности». Термин «психологическая коррекция» получил распространение в начале 70-х годов. В этот период психологи стали активно работать в области психотерапии, прежде всего, групповой. Длительные дискуссии о том, может ли психолог заниматься лечебной (психотерапевтической) работой, носили, преимущественно, теоретический характер, потому что на практике психологи не только хотели, могли и успешно реализовывали эту возможность, но и были в то время за счет базового психологического образования более подготовлены к такого рода деятельности, во всяком случае, к работе в качестве групповых психотерапевтов. Но поскольку психотерапия является лечебной практикой, а ею по закону может заниматься только врач, имеющий высшее медицинское образование, то распространение термина «психологическая коррекция» в определенной мере было направлено на преодоление этой ситуации: врач занимается психотерапией, а психолог - психологической коррекцией. Однако вопрос о соотношении понятия «психотерапия» и «психологическая коррекция» остается открытым и сегодня, причем здесь можно указать на две основные точки зрения.

Одна из них заключается в признании полной идентичности понятий «психологическая коррекция» и «психотерапия». Однако при этом не учитывается, что психологическая коррекция, как направленное психологическое воздействие, реализуется не только в медицине (можно указать две основные области ее применения: психопрофилактика и собственно лечение - психотерапия), но и в других сферах человеческой практики, например, в педагогике. Даже обычное, обыденное человеческое общение может содержать в большей или в меньшей степени целенаправленно используемую психологическую коррекцию.

Другая точка зрения основана на том, что психологическая коррекция преимущественно призвана решать задачи психопрофилактики на всех ее этапах, в том числе при осуществлении вторичной и третичной профилактики.

Однако такое жесткое ограничение сферы применения психологической коррекции в медицине представляется в определенной степени искусственным. Во-первых, если подобные представления кажутся вполне убедительными в отношении соматических заболеваний, то в области неврозов, например, полностью развести понятия «психологическая коррекция» и «психотерапия», «лечение» и «профилактика» не удается, так как невроз - это заболевание динамическое, при котором не всегда можно отделить состояние предболезни от собственно болезни, а сам процесс лечения в значительной степени включает в себя и вторичную профилактику. Во-вторых, в настоящее время в системе восстановительного лечения различных заболеваний все шире реализуется комплексный подход, учитывающий наличие в этиопатогенезе биологического, психологического и социального факторов, каждый из которых нуждается в лечебных или корригирующих воздействиях, соответствующих его природе. Если психологический фактор при том или ином заболевании выступает как один из этиологических, то его коррекция в значительной степени совпадает с содержанием психотерапии (одного из компонентов лечебного процесса). Определить общую схему соотношения психологической коррекции и психотерапии вне конкретной нозологии практически невозможно. Значение психологического фактора в этиопатогенезе того или иного заболевания определяет направленность психологической коррекции на решение собственно лечебных (психотерапевтических) задач и позволяет рассматривать методы психологической коррекции как методы психотерапии. Таким образом, задачи психологической коррекции могут существенно варьировать от направленности на вторичную и третичную профилактику основного заболевания и первичную профилактику возникающих последствий вторичных невротических расстройств при соматической патологии до практически полной идентичности задачам психотерапии при неврозах (во всяком случае, в рамках различных психотерапевтических систем, направленных на личностные изменения). Следует также подчеркнуть, что как психотерапия, так психопрофилактика не ограничивают свою практику лишь методами психологической коррекции, что еще раз указывает на разноуровневый, динамический характер соотношения задач и методов психологической коррекции и психотерапии, которые пересекаются, но полностью не исчерпывают друг друга.

Об обоснованности использования понятия «психологическая коррекция» наряду с понятием «психологическое вмешательство» ответить однозначно довольно трудно. Их сопоставление обнаруживает очевидное сходство - психологическая коррекция, так же как и психологическое вмешательство, понимается как целенаправленное психологическое воздействие. Они реализуются в различных областях человеческой практики и осуществляются психологическими средствами. Психологическая коррекция в медицине может быть направлена на решение задач профилактики, лечения (психотерапия) и реабилитации. Психологические вмешательства в медицине (клинико-психологические вмешательства), также выполняют функции профилактики, лечения и реабилитации. И психологическая коррекция, и психологическое вмешательство, используемые с целью лечения, выполняют психотерапевтическую функцию. Очевидно, что по существу эти понятия совпадают. Возможно, наиболее точным и адекватным был бы термин «психологическое вмешательство с целью психологической коррекции», однако это слишком громоздко. В отечественной литературе более распространенным является понятие «психологическая коррекция», а в зарубежной - «психологическое вмешательство».

В современной психотерапии теоретические проблемы приобретают особое значение. С одной стороны, значимость теории обусловлена распространением в последние годы множества самых разнообразных методов психотерапии, достаточно широко использующихся в практике, но при этом далеко не всегда имеющими соответствующую теоретическую базу. С другой стороны, при обоснованности метода определенной, теоретической концепцией, последняя не всегда в полной мере осознается даже профессиональными психотерапевтами. Однако именно теоретические представления, раскрывающие содержание понятий «норма» и «отклонение» («дефект», «патология»), и определяют характер и специфику психотерапевтических воздействий и позволяют осознанно их осуществлять. Обусловленность характера и направленности воздействий при устранении любого «дефекта», например, технического, ни у кого не вызывает сомнения. Нужно иметь представление об общих принципах работы любого механизма, чтобы определить, в чем состоит дефект, и, тем более, для того, чтобы устранить «поломку». В медицине в целом существует четкое соответствие между представлениями о норме, патологии и системе воздействий (лечении), в психотерапевтической практике такое соответствие просматривается далеко не всегда. Если речь идет не просто о симптоматическом лечении, а о психотерапии, направленной на личностные изменения, то здесь в качестве теории психотерапии выступает теоретическая психология, в частности, психология личности. При всем разнообразии психотерапевтических подходов существует три основных направления в психотерапии, иными словами, три психотерапевтические теории (психодинамическая, поведенческая и гуманистическая, «опытная») соответственно трем основным направлениям психологии, и каждое из них характеризуется своим собственным подходом к пониманию личности и личностных нарушений и логически связанной с этим собственной системой психотерапевтических воздействий. Не будем останавливаться подробно на характеристиках данных подходов, они достаточно подробно раскрыты в научной литературе.

В рамках каждого из трех основных направлений существует разнообразие школ, но основные теоретические подходы являются общими.

Специализированная психологическая помощь, описанная в нашем исследовании, базируется на идеологии и методологии воздействия на личность подростка, находящегося в условиях социально-информационного стрессирования. Психологическое здоровье правомерно рассматривать с позиций конституционально-психотипологической личностной изменчивости в рамках психологической нормы-акцентуации и пограничной аномальной личности.

Фундаментальная позиция исследования в выборе парадигмальных основ консультативной деятельности. С позиций объектной образовательной парадигмы психолог в рамках такого консультирования формулирует для себя определенную гипотезу по поводу наличия у клиента определенной проблемы и соответственно строит гипотетическую модель личности человека и мотивов его поведения. При этом часто забывают, что такая гипотеза всегда носит субъективный характер и является трансляцией личности психолога, его собственных установок и образа мира (Г.А.Берулава, 2001). В ситуациях психологического консультирования психолог подсознательно накладывает на клиента свою субъективность, навязывая ему определенную линию поведения, исходя из своей гипотезы о его индивидуальности. При этом методы воздействия, используемые психологом, ориентированы на построенную им гипотетическую модель индивидуальности, которая никогда не бывает тождественна реальной. В этом смысле деятельность психолога всегда феноменологична.

Данное исследование показало, что не каждый, даже в кризисных ситуациях своей жизни, обратится к психологу, не каждый имеет такую возможность, да и в принципе очень трудно ответить на вопрос: какая внешняя ситуация, когда и какое внутреннее состояние могут оказать решающее негативное влияние. Такое воздействие может оказать устойчивая цепь негативных событий, профессиональные проблемы, • информационно-стрессовый фактор, однако длительное деструктивное состояние в итоге становится устойчивым для человека и также требует обращения к специалисту. Тем более, если у подростка наблюдаются признаки аномальной личностной изменчивости в диапазонах конституционально-континуального пространства, которые выходят за пределы нормы-акцентуации, когда осуществляется негативный дрейф в сторону диапазонов пограничной аномальной личности и психопатии, помощь необходима.

Человек - это саморазвивающаяся система, одним из факторов функционирования которой является спонтанность. Поэтому «жесткое» управление такой системой очень редко дает оптимальный эффект. Немаловажно и то, что при построении своей гипотетической модели психолог в значительной степени опирается на методы современной психодиагностики, которые в теоретическом плане не являются достаточно валидными. Консультационная деятельность практического психолога в русле субъектного подхода осуществляется с ориентацией на создание условий для продуктивного развития личности человека, обратившегося за психологической помощью. Это не работа, направленная на устранение определенных внешних деструктивных поведенческих симптомов, но исследование целостной личности клиента, направленное на выявление значимых очагов конфликта и соответственно просветительская деятельность с целью вооружения его необходимыми знаниями и умениями, помогающими ему в дальнейшем не только в вербализуемой и рефлексируемой им ситуации психологического дискомфорта, но во всех других экстремальных и просто проблемных жизненных ситуациях.

С другой стороны, навязывание клиенту в процессе оказания психологической помощи определенного типа поведения, в соответствии с ложной гипотетической моделью, может иметь не просто индифферентные, но и отрицательные последствия. При этом психолог в соответствии со своей социальной ролью, несомненно, оказывает на субъекта внушающее воздействие. Проанализируем причины отрицательного результата психологического консультирования. Отрицательный результат может быть получен, если психолог не способен провести грамотную диагностику, увидеть признаки аномальной личностной изменчивости в диапазонах конституционально-континуального пространства, которые выходят за пределы нормы-акцентуации, негативного дрейфа в сторону диапазонов пограничной аномальной личности и психопатии, пропускает важную информацию; если действия психолога неконструктивны, если он слишком старается воздействовать на другого человека, реагирует не на клиента, а на самого себя; если психолог неверно воспринимает жалобы клиента, желаемое принимает за действительное, что приводит к симуляции симптомов; если он дает очевидные и банальные советы; личную заинтересованность в содержании интервью; уходит от профессионального взаимодействия в бытовое; использование специальной, редко употребляемой в быту терминологии; стремление психолога занять собой и своими личными проблемами и высказываниями большую часть времени; навязывание своего мнения интервьюируемому; эмоциональное воздействие через оценку качеств интервьюируемого; отсутствие четких целей интервью; уличение интервьюируемого в неискренности, стремление «поймать» его; постоянные апелляции к мнению других людей; попытка подведения отдельной индивидуальности под условные типологии личности и т.д. (Г.С. Абрамова, 2000). Чтобы помочь человеку противостоять негативным воздействиям на его личность со стороны других людей, а также влияниям событий его собственной жизни, очень важно дать ему психологическую подготовку. Речь собственно идет о том, что психологическая помощь нужна не только в экстремальных ситуациях, когда реально уже трудно что-либо изменить, а ежеминутно и ежечасно, чтобы он стал истинным хозяином своей жизни, своей судьбы. Именно в этом и состоит гуманистический подход к психологической подготовке личности. Соответственно в рамках гуманистической парадигмы роль психологических знаний в жизни каждого человека резко возрастает.

Гуманистический подход в психологическом консультировании означает смещение акцентов с моделирования гипотетических механизмов тех или иных подсознательных напряжений на аналитическое понимание реальной жизни клиента как манифестации его свободной воли. Психологическая помощь предлагает субъекту осознание своей сущности, своего места в обществе, коллективе, познание своих психологических особенностей, своих возможностей, состояний и т.д. В процессе консультирования психолог должен учитывать, что самосознание в психической деятельности личности выступает как особо сложный процесс опосредованного познания себя, развернутый во времени, связанный с движением от единичных ситуативных образов через интеграцию множества таких образов в целостное образование - в понятие своего собственного «Я» как субъекта, отличного от других субъектов. Каждый акт самосознания - это взаимодействие самопознания и самоотношения. Взаимодействие самопознания и самоотношения в едином целостном акте самосознания определяет их единство. Психологу необходимо учитывать, что феномен самосознания характеризуется ярко выраженными процессуальными параметрами, т.е. высокой степенью изменчивости. Процессуальность самосознания обнаруживается как в динамике его содержательной, смысловой стороны, так и в динамичных проявлениях способов его реализации и, прежде всего, в процессе саморегулирования поведения. В соответствии с этим познание психологом личности другого человека не приводит к конечному, абсолютно завершенному знанию. Любой объект познания, а человек в этом качестве особенно, является неисчерпаемым. Нередко наблюдается расхождение между реальными изменениями человека и тем, что отражается им в образе самого себя; это происходит тогда, когда новое в психическом развитии человека еще не стало содержанием его знания. Тем более заметным будет расхождение между реальным содержанием психической жизни клиента и тем, как ее фиксирует для себя психолог.

В реальной работе психолог, психотерапевт может использовать все эти стратегии в зависимости от особенностей ситуации и ее динамики; осознанный выбор стратегии и способность ее сменить и является областью его профессиональной компетенции. Несмотря на некоторую условность границ между обозначенными стратегиями, можно отметить, что в первых пяти видах помощи (давание совета, предоставление информации, прямые действия, обучение, системные изменения) предполагается больший вес экспертных функций консультанта, тогда как в последнем виде стратегии предполагается, что сам клиент является экспертом в своей ситуации, а роль консультанта больше заключается в обеспечении возможностей для работы клиента («facilitation»). Подчеркнем, что эта последняя роль посредника между клиентом и его (клиента) собственными способностями работать над собой и ситуацией требует очень высокой профессиональной подготовки от консультанта; менее опытные консультанты обычно так или иначе в процессе работы с клиентом сдвигаются в сторону менее нейтрального стиля, чем стиль «фасилитатора».

Кроме того, возможно выделять различные виды консультирования в соответствии с различными принципами классификации, например, индивидуальное и групповое консультирование предъявляет различные требования к профессиональным навыкам и умениям консультанта. Можно разделять типы консультирования по принципу показаний консультировании, например, развивающее консультирование (developmental counselling) в противоположность консультированию в ситуации кризиса, переживаемого клиентом (crisis counselling). Состояние психологического кризиса может сопровождать такие жизненные ситуации как, например, утрата близкого человека («острое горе» - «acnte grief), значительные изменения жизненных обстоятельств ('transition»), смена социальной роли и т.п.

Многообещающей для развития методологии психотерапии и консультирования может оказаться идея Б. Карвасарского о возможности выделения 4-х моделей психотерапии: медицинской, психологической, социологической и философской. Можно спорить о конкретном содержании, вкладываемом автором в каждую модель, но, повторяем, сама идея при её развитии может представить психотерапию уже не в одномерном, а многомерном пространстве различных дисциплинарных подходов.

На наш взгляд, для уменьшения степени терминологической неопределенности следовало бы провести различия между клинической и неклинической психотерапией и между клиническим (медицинским) и психологическим консультированием. Кроме того, целесообразным в каждом конкретном реальном случае работы с клиентом является определение характера психотерапевтической помощи, в которой он нуждается, исходя из ряда факторов, в том числе и идущих от клиента, и последующее разделение (распределение) и координация ответственности за психотерапевтический процесс между представителями медицинской и психологической служб. В отечественной практике такие первые шаги сделаны Б.Карвасарским с сотрудниками в виде создания нормативных документов для психотерапевтической практики в лечебных учреждениях. Необходимым следующим шагом является совместная работа медиков-психотерапевтов и психологов-психотерапевтов над созданием нормативных документов для области неклинической психотерапевтической практики. Формы, которые начинает принимать психотерапевтическая практика у нас в стране, начинают вызывать серьезные опасения специалистов: как медиков, так и психологов. Одной из гарантий профессионализма оказываемой помощи является, как мы уже подчеркивали, осознанное последовательное применение психотерапевтом целостной и проинтегрированной им личностно теоретико-практико-ценностной концепции, без которой не может существовать ни один акт взаимодействия между ним и клиентом.

Кроме отчетливой тенденции поисков критериев дифференциации различных подходов в консультировании и психотерапии, прослеживается стойкая тенденция и к образованию новых, уже интегративных (основанных на «синтезе» определенных уже существовавших подходов) направлений, по поводу которых также ведутся дискуссии об их классификационной принадлежности. Так, например, ряд теоретиков и практиков не видят в психотерапии новой волны ничего нового, кроме перефразирования, упрощений и технологизации предшествующих психотерапевтических теорий, и считают, что в теоретическом плане все существенные открытия связаны с именами З.Фрейда, К.Юнга, Б.Скиннера, К.Роджерса. (И.В.Бачков).

Возникшее в начале 30-х годов на Западе «групповое обучение» как новое научно-практическое направление, ориентировалось на решение социальных и социально-психологических проблем людей и к настоящему времени приобрело статус одного из самых популярных методов психологической помощи людям. «Групповое обучение» сегодня представлено таким многообразием конкретных методических подходов, обусловленных различными теоретическими ориентациями, что задача всеохватывающей классификации становится чрезвычайно трудноразрешимой. Проводить такую классификацию представляется целесообразным не только по содержательным аспектам и идейно-теоретическим истокам, но и по формальным признакам и организационным целям, поскольку многие виды групп являются эклектическим и синтезирующим конгломератом различных идейных подходов. Тем не менее, бесспорно можно говорить о наличии ключевой и ведущей идеи, объединяющей почти все имеющиеся в практической психологии подходы: стремление помочь развитию личности путем снятия ограничений, запретов, комплексов, освобождения ее потенциала; это идея изменения, трансформации человеческого «Я» в динамично изменяющемся мире. По этому поводу А.Ф. Бондаренко очень справедливо замечает: «Выраженная в различных терминах, составляющих синонимический ряд лексем: «развитие», «рост», идея изменения, связанная с развитием и актуализацией личностного потенциала, соотносится с идеей и понятием индивидуации К.Юнга, самоактуализации А. Маслоу, личностного роста К. Роджерса и, в целом, выражает некий общепризнанный ценностный конструкт, отражающий реинтеграцию личностного «Я» на основе нового опыта и готовности к восприятию нового опыта» (А.Ф. Бондаренко, 1991). Иными словами, речь идет о фактическом воздействии на те или иные составляющие индивидуально-типологические особенности личности, которое осуществляется в медицинской психотерапии и во всех видах групповой психокоррекционной работы, даже в тех, где подобная задача является второстепенной или совсем не ставится и не осознается. Поэтому, разрабатывая оптимальный метод преодоления деструктивных воздействий на личностные и профессиональные черты учителя, мы должны рассмотреть и проанализировать возможно более широкий спектр тренинговых групп, представленных в западной практической психологии. Вместе с тем, мы считаем необходимым обозначить различие между этими понятиями. Под психотерапией в настоящее время принято понимать комплексное лечебное вербальное и невербальное воздействие на эмоции, суждения, самосознание человека при многих психических, нервных и психосоматических заболеваниях. Условно различают клинически ориентированную психотерапию, направленную преимущественно на смягчение или ликвидацию имеющейся симптоматики, и личностно ориентированную психотерапию, которая стремится помочь человеку изменить свое отношение к социальному окружению и к собственной личности.

Групповая психологическая коррекция определяется как направленное психологическое воздействие на те или иные психологические структуры с целью обеспечения полноценного развития и функционирования личности (Г.Л. Исурина, 1990).

В качестве исходных положений использован комплекс идей о человеке как активном субъекте, познающем и преобразующем мир и самого себя в процессе деятельности, о диалектическом единстве актуального и потенциального как сущностных характеристиках категории развития, о самореализации и становлении индивидуальности. Полученные результаты комплексных исследований аномальной личностной изменчивости подростков дают основания для теоретических конструкций и практических разработок, адекватных для индивидуальных психологических и терапевтических технологий, когда учитывается не только личностный психотип, но и регистр, место обследуемого в конституционально-континуальном пространстве.

Патогенетическая психологическая коррекция.

Создателем патогенетической психотерапии является выдающийся русский психиатр и психолог Владимир Николаевич Мясищев (1893 - 1973). Свой метод он развил на основе разработанной им концепции психологии личности, методов ее изучения и воздействия на нее в целях лечения и воспитания.

Другим названием патогенетической психотерапии является «личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия». В этом новом направлении, предложенным Б.Д.Карвасарским, отражается цель патогенетической психотерапии, подчеркивается ее ориентация на личностное изменение, реконструкцию нарушенной системы отношений. Старое же название - «патогенетическая психотерапия» - все более употребляется теперь в историческом контексте и привязывается к первому этапу ее развития.

Основные положения концепции патогенетической психотерапии как системы личностно-ориентированной психотерапии были сформулированы на основе «психологии отношений» В.Н.Мясищева. Одним из фундаментальных положений последней явилось понимание личности как системы отношений индивида с окружающей социальной средой. Необходимо различать понятия соотношение и отношение. Соотношение имеет в виду такую связь, в которой не выступает различие роли двух объектов связи. Понятие же «отношения» возникает там, где есть субъект и объект отношения. Именно у человека такой характер связи выступает с полной отчетливостью.

Отношения человека представляют, по В.Н.Мясищеву, сознательную, избирательную, основанную на опыте, психологическую связь его с различными сторонами объективной действительности, выражающуюся в его действиях, реакциях и переживаниях.

В.М.Мясищев различает две основные стороны единого предметного отношения, которые глубоко коренятся в филогенетическом и историческом прошлом человека. Одной стороной основного отношения являются потребности, которые представляют собой конативную (волевую) тенденцию индивида к овладению объектом. Потребности относятся к отношениям потому, что составляющими компонентами этого понятия являются: а) субъект, испытывающий потребность; б) объект потребности; в) своеобразная связь между субъектом и объектом. В основе этой связи (отношения) лежит определенная функциональная нейродинамическая структура, проявляющаяся в тяготении к объекту и активной устремленности к овладению им.

Вторую сторону основного отношения представляет эмоциональное отношение. На ранних (примитивных) стадиях эволюции отношения носят еще недифференцированный характер. В процессе развития вычленяется эмоциональное отношение, которое у человека проявляется в привязанности, любви, симпатии и их противоположностях - неприязни, вражды, апатии.

Эмоциональная сторона, по мнению В.Н.Мясищева, область чувств (эмоций) охватывает три разнородных группы явлений - эмоциональные реакции, эмоциональные состояния и эмоциональные отношения. Дружба, любовь или неприязнь и ненависть не могут быть отнесены ни к эмоциональным реакциям, таким, как гнев, страх, тоска, ни к эмоциональным состояниям, таким, как удовольствие или неудовольствие.

В каждом психологическом факте в той или иной степени включены три аспекта, или три компонента, душевной деятельности: познавательный, волевой и эмоциональный. В различных видах процессов психической деятельности, состояний и отношений они выступают различно. Одной из важных проблем психологии В.Н.Мясищев считал разработку вопросов структуры в области психических образований, в частности в области отношений.

Ряд отношений выступает у человека как относительно самостоятельные образования. Сюда относятся интересы, оценки и убеждения. Интерес рассматривается как особый вид отношения к работе, к образованию и т.д.

Ответственное отношение к своим обязанностям является выражением морально-правовых отношений человека. Ответственное отношение к своим обязанностям, вырастая из требований родителей, учителей, начальников, наставников, становится долгом, совестью. Моральное формирование личности основывается не только на требованиях, но и на знании образцов и на процессе сопоставления своих действий и поступков с образцами, с оценкой. Этот внутренний процесс приводит к образованию оценочных отношений, формирующихся в связи с этическими, эстетическими, юридическими и другими критериями поступков и переживаний человека.

Система требований в сочетании со знанием действительности, особенно общественной, формирует убеждения человека, которые не только являются представлением о том, какова фактически существующая действительность, но и выражают представление о том, какой она должна быть. В соответствии с убеждениями формируются эмоциональные реакции и активная (волевая) готовность бороться за осуществление сложившихся в жизни убеждений.

Задачи патогенетической психотерапии отражают поэтапный характер психотерапевтического процесса: от изучения личности пациента через осознание к изменению, т.е. к коррекции нарушенных отношений клиента и обусловленных ими неадекватных и эмоциональных и поведенческих стереотипов, ведущих к нарушению полноценного функционирования личности (Г.Л.Исурина, Б.Д.Карвасарский и др., 1989).

Конечные цели психотерапии состоят в достижении терапевтических изменений в трех сферах: когнитивной, эмоциональной и поведенческой. Однако степень изменений в этих трех сферах различна при индивидуальной и групповой формах психотерапии. Индивидуальная психотерапия акцентирует когнитивный аспект изменений, и в этом отношении она обладает более мощным потенциалом по сравнению с групповой психотерапией. Групповая же форма терапии больше связана с изменениями в эмоциональной и поведенческой сферах.

При индивидуальной терапии общение ограничивается диадой «пациент-психотерапевт» - «вертикальный контур» взаимодействия.

Основную положительную роль во взаимодействии пациента и терапевта играют авторитет психотерапевта, его социальная направленность, широта кругозора, знание жизни, такт, умение слушать клиента, сочувственно-благожелательное к нему отношение, не исключающее в необходимых случаях противодействия социально-неприемлемым тенденциям клиента.

Поэтому психотерапия - это эмоционально насыщенное воздействие психотерапевта, в котором участвуют, наряду с его словом, и выразительность его мимики, и манера обращения, и влияние всего режима данного учреждения.

При групповой психотерапии инструментом воздействия выступает психотерапевтическая группа. Здесь складывается ситуация реального взаимодействия, реального поведения, в которую систематически включены клиенты с широким диапазоном различных отношений, установок, эмоциональных и поведенческих реакций. При этом клиенты находятся в относительно равной позиции по отношению друг к другу - «горизонтальный контур» взаимодействия.

Учитывая специфику индивидуальной психотерапии Г.Л.Исурина, Д.Б.Карвасарский и др. (1989) следующим образом формулируют конкретные её задачи в каждой из трех сфер:

1. Сферу интеллектуального осознания (когнитивный аспект) сводят в целом к трем аспектам: осознание связей «личность - ситуация - болезнь», осознание интерперсонального плана собственной личности и осознание генетического (исторического) плана. Именно поэтому в центре внимания индивидуальной психотерапии оказывается биографический материал.

На основании анализа своей биографии клиент может:

1) осознать мотивы своего поведения, особенности своих отношений, эмоциональных и поведенческих реакций;

2) осознать неконструктивный характер ряда своих отношений, эмоциональных и поведенческих стереотипов;

3) осознать связь между различными психогенными факторами и невротическими расстройствами;

4) осознать меру своего участия в возникновении конфликтных и психотравмирующих ситуаций;

5) осознать более глубокие причины своих переживаний и способов реагирования, коренящихся в детстве, а также условия формирования своей системы отношений.

2. Эмоциональная сфера. Задачи в эмоциональной сфере в определенной степени тоже связаны с осознанием. Клиент может:

1) получить эмоциональную поддержку от психотерапевта, способствующую ослаблению защитных механизмов;

2) научиться понимать и вербализировать свои чувства;

3) испытывать более искренние чувства к самому себе;

4) открыть свои проблемы с соответствующими им переживаниями (часто скрытыми от самого себя);

5) произвести эмоциональную коррекцию своих отношений, модифицировать способ переживаний, эмоционального реагирования.

3. Поведенческая сфера. Применительно к данному звену психотерапии задача формулируется следующим образом: формирование саморегуляции на основе адекватного, точного самопонимания и более эмоционально благоприятного отношения к себе. Клиент может корригировать свои неадекватные реакции и формы поведения на основании достижений в познавательной сфере.

Ведущим психотерапевтическим лечением неврозов является метод перестройки отношений. Этот метод может быть назван глубокой психотерапией. Он дает возможность выяснить не только причины заболевания, известные клиенту, но и те из них, связь которых с имеющимися у него болезненными проявлениями ему не ясна.

Больным неврозами большей частью не ясны механизмы и источники возникновения невротических симптомов. Поэтому основная задача психотерапии прежде всего должна быть направлена на выяснение источников невротического состояния.

Психотерапия начинается с бесед терапевта и клиента, нацеленных на выяснение его жизненной истории, истории развития заболевания, особенностей личности пациента, его отношений к окружающей действительности - к родным, семье, школе, товарищам, работе и т.п. Во время проводимых психотерапевтических бесед уточняются особенности жизненного опыта клиента в различные возрастные периоды, отношения его к себе и окружающим, его тягостных и радостных переживаний, интересов, системы оценок, мотивации своего поведения, понимания жизни и мира в целом и своего места в нем, его мечтаний и ожиданий, симпатий и антипатий - всего того, что образует внутренний мир человека, - и сопоставление этих данных с реальными условиями его жизни в настоящем и прошлом. Внимание клиента привлекается не только к его субъективным тенденциям и тем внешним обстоятельствам, с которыми они пришли в противоречие. Во время бесед с клиентом от внимания терапевта не должно ускользать ни одно замечание клиента, ни одно сообщение его о, казалось бы, незначительном факте, реакция на него клиента.

Таким образом, постепенно раскрываются особенности патогенеза расстройства и источник возникновения невротических симптомов.

Очень важно добиться понимания генеза расстройств самим клиентом. Необходимо помочь клиенту самому разобраться в причинах патогенных переживаний, возникших у него благодаря неправильно сложившимся отношениям, которые мешали разрешению встретившихся трудностей.

Важным условием успеха психотерапии является установление контакта терапевта с клиентом, положительное эмоциональное отношение пациента к процессу. Терапевту следует проявлять большую доброжелательность к клиенту, искреннее участие в нем, заинтересованность в его излечении при беспристрастном объективном подходе к разбору причин его расстройства. Такое отношение быстро оценивается клиентом, располагает его к лечению, создает доверие и вызывает на откровенность. Вместе с тем излишнее внимание, заласкивание клиента, так же как и неровное к нему отношение, проявление неискренности, торопливости, приводят к замыканию его, к внешнему, формальному контакту. При пассивном отношении клиента к психотерапии утрачивается возможность раскрытия причин невроза. Эти отрицательные моменты препятствуют успеху психотерапии.

В процессе патогенетической психотерапии можно отметить определенную последовательность в формах поведения терапевта. При первой встрече с клиентом терапевт минимально активен, недирективен, способствует искреннему раскрытию эмоциональных переживаний пациента, созданию доверительного контакта. Затем, увеличивая свою активность, терапевт приступает к выяснению «внутренней картины болезни», к вербализации клиентом всех его представлений, связанных с пониманием болезни, ожиданий от лечения перспектив выздоровления.

Проводя коррекцию «концепции» болезни у клиента, терапевт обсуждает с ним данные его обследований, помогает уловить связь эмоциональных факторов с симптоматикой. В этот период психотерапевт предоставляет клиенту соответствующую информацию и выступает преимущественно в роли эксперта. После уяснения клиентом связи между симптоматикой и провоцирующими патогенными ситуациями в содержании бесед происходят существенные изменения. Их предметом становятся уже не симптомы, а психологические проблемы, переживания и отношения клиента.

В процессе такого обсуждения в сознании клиента постепенно выстраивается определенная последовательность из различных звеньев новой концепции болезни: симптоматико-эмоциональные факторы или патогенные ситуации-личностные позиции или отношения - невротический конфликт -потребности или мотивы. Взаимоотношения с клиентом углубляются, терапевт становится помощником в интенсивной работе пациента над его внутренним миром.

На заключительном этапе психотерапии терапевт вновь увеличивает свою активность и даже директивность в испытании и закреплении клиентом новых способов переживания и поведения.

На всех этапах терапии осуществляется два взаимосвязанных психологических процесса - осознание и реконструкция системы отношений. Осознание (инсайт) заключается в понимании клиентом истинных источников собственных невротических расстройств. Реконструкция отношений личности состоит в коррекции нарушенных и выработке новых, адаптивных отношений.

В процессе патогенетической психотерапии клиент должен осознать связи между способами реагирования в определенных жизненных обстоятельствах, его нарушенными значимыми отношениями и возникновением невроза. Терапевт выступает здесь в роли проводника в познании пациентом внутреннего мира собственной личности. Он пытается расширить у клиента область осознаваемого, помогает уяснить причинно-следственные связи, породившие невроз, вербализировать его смутные переживания и уточнить те соотношения, которые сам пациент прежде не соединял в своем сознании. Важно натолкнуть клиента на звенья, связывающие различные аспекты его поведения и его эмоциональные особенности, обратить его внимание на то, что раскрывает уязвимые точки его личности.

Полезным приемом в этом процессе является привлечение внимания клиента к возможным аналогиям эмоциональных отношений с терапевтом и отношений со значимыми лицами в его жизни.

Самое главное и самое трудное при обсуждениях заключается в том, чтобы помочь клиенту понять, что его невроз был вызван не только обстоятельствами жизни и внешними конфликтами, а внутренним конфликтом, в основе которого лежат неадекватные отношения, вследствие которых он не способен разрешить свои трудности. Конфликт же сопровождается эмоциональным напряжением, дезорганизующим сомато-нервно-психическое функционирование пациента и вызывающим тем самым соответствующую симптоматику. Именно эти взаимосвязи и помогает терапевт клиенту осознать.

Процесс осознания должен быть эмоционально насыщенным в своей сущности, иначе психотерапия к необходимым переменам в личности клиента не приводит.

Глубина осознания может быть различной. Первый уровень отражает понимание клиентом своего неправильного поведения, в частности в условиях патогенной ситуации. Это осознание может появиться в обстановке откровенного общения с другими клиентами и психотерапевтом.

Второй уровень отражает осознание клиентом тех неадекватных отношений (в самооценке, отношении к другим людям и к окружающему миру), которые лежат в основе его неправильного поведения. На этом уровне понимания клиент не только видит неправильность своего поведения в прошлом, но и понимает, почему он вел себя таким образом.

Третий уровень отражает понимание клиентом происхождения своего невроза, осознание истоков неадекватности своей системы отношений, что достигается посредством анализа жизненной истории клиента начиная с детского возраста, условий его воспитания.

В ходе реконструкции нарушенных отношений происходят два процесса: коррекция неадаптивных позиций и выработка новых, более реалистичных. Эти новые позиции проходят проверку вначале в условиях терапевтической среды, а затем за ее пределами в ситуациях реальной жизни клиента.

Изменение отношений во внутренней структуре личности клиента осуществляется преимущественно с помощью двух основных психологических механизмов: идентификации и интернализации.

Идентификация (отождествление) клиента с терапевтом является следствием того, что терапевт удовлетворяет определенные потребности клиента. Клиент пытается усвоить одобряемые терапевтом формы поведения, конкретные суждения или представления. Иногда этот процесс усвоения специфических позиций носит неосознаваемый характер. Идентификация отражает довольно поверхностный и нестойкий уровень перемен в системе отношений клиента и его поведения. В ряде случаев идентификация может быть переходом к более глубокому уровню перемен, который уже осуществляется с помощью механизма интернализации (интериоризации). Важным условием этого типа перемен является атмосфера положительного принятия клиента терапевтом.

Процесс реконструкции отношений и выработки нового поведения протекает иногда с определенными трудностями - противодействием, «сопротивлением» клиента. Это затруднение возникает при коррекции неадаптивного поведения клиента. Сопротивление представляет собой психологический защитный механизм и отражает реакцию клиента на болезненное для него прикосновение к глубоко скрытым переживаниям, реакцию на перестройку неадаптивного поведения.

Сопротивление клиента проявляется в общении с терапевтом в различных формах: в уклонении от обсуждения наиболее важных проблем и переживаний, в молчании, переводе разговора на другую тему, в неясности изложения проявлений своего заболевания, в отрицании реальных фактов, в отрицательной реакции на те или иные методы лечения, в юморе, иногда даже в излишней податливости и согласии с высказываниями терапевта без должной их переработки и т.д.

Степень сопротивления в процессе терапии может изменяться. Она повышается при несовместимости установок клиента и стиля поведения терапевта, при явном игнорировании терапевтом устойчивых лечебных ожиданий клиента, при преждевременной интерпретации, при чрезмерных требованиях от клиента откровенности или активности, при неверии терапевта в возможности клиента, при отрицательном внутреннем отношении терапевта к клиенту, что может проявляться в критике без одобрения, иронии и т.п.

Процесс перестройки отношений человека, изменение его реакций является бесспорно, очень сложным, но не недоступным. Человеческий характер и отношения человека, благодаря чрезвычайной пластичности свойств нервной системы, являются динамичными и могут изменяться в связи с изменениями жизненных условий, социальных влияний и личного жизненного опыта.

Добиться познания самого себя является существенной задачей реконструктивного (воспитательного) этапа психотерапии. Большое значение в правильном воспитании характера и отношений имеет эмоциональное усвоение пациентом необходимости самовоспитания, требовательности к себе, к своим поступкам, анализ их причин, дающий возможность регулировать свое поведение. Только познание клиентом самого себя, своих поступков и поведения дает ему возможность, пользуясь знанием, правильно отражать и перерабатывать внешние воздействия, без примеси влияния прошлых аффективно нарушенных отношений.

Индивидуальная патогенетическая психотерапия проводится в следующем порядке:

Преодоление неправильных представлений пациента о его болезни.

Осознание психологических причин и механизмов болезни.

Объяснение понятий «функциональное» и «психогенное» расстройства.

Различие между поводами и причинами расстройств.

Анализ конфликта.

Анализ требований и желаний пациента и его окружения.

Осознание конфликта.

Решение конфликта.

Реконструкция системы отношений.

Принцип лечения методом по В.Н.Мясищеву заключается в переделке личности в процессе общения и совместного труда и быта. В связи с этим большое значение приобретает групповая психотерапия, предоставляющая возможности для осознания пациентами дезадаптивных стереотипов поведения, выработки новых, адаптивных форм поведения и проверки их эффективности в условиях реального взаимодействия с участниками группы. Преодоление неправильных представлений клиента о его болезни. Большинство клиентов убеждены в том, что их болезнь имеет органические причины, что способствует необратимости данного расстройства. Это мнение, естественно, препятствует любому виду терапии, и терапевт должен разубедить в этом клиента. Это достигается объяснением клиенту (как это принято в рациональной психотерапии) результатов медицинского обследования, исключая все сомнительные, неясные или чрезмерно сложные результаты. Результаты, которые указывают на органические нарушения, тоже обсуждаются, т.к. клиент уже знает о них или выяснит это позднее, - и в том, и в другом случае это будет иметь более вредные последствия, чем если психотерапевт говорит об их реальном значении и включает их в свое объяснение.

Отвергнув связь жалоб клиента с органическими нарушениями, психотерапевт может перейти к разъяснению объективно обнаруженных функциональных расстройств. При этом не следует ограничиваться заявлениями типа «Ничего страшного у вас не найдено», «Все ваши жалобы носят чисто функциональный характер». Тем более не следует произносить таких фраз, как «Вам все это только кажется». Необходимо доказать клиенту, что возникшие расстройства зависят не от внутренних причин, а от внешних психогенных факторов.

Осознание психологических причин и механизмов болезни. Объяснение понятий «функциональное», «психогенное « расстройства.

Итак, надо доказать клиенту, что «функциональные» симптомы зависят от внешних психогенных факторов. Делается это в три этапа.

На первом этапе психотерапевт подчеркивает, что все обнаруженные, функциональные нарушения носят не постоянный и необратимый, а временный и устранимый характер. Это подкрепляется конкретными результатами исследования динамики нарушений. При этом внимание клиента привлекается к максимально большому числу таких наблюдений, которые показывают возможность их нормализации даже сейчас.

На втором этапе необходимо добиться, чтобы клиент понял, что все его расстройства вызваны психологическими причинами.

На третьем этапе до сознания клиента доводится тот факт, что ведущей причиной его расстройств является переживание им конфликтной жизненной ситуации. При этом психотерапевту не следует опережать события и стремиться к тому, чтобы клиент сразу же разобрался во всех деталях истории формирования и психологического содержания конфликтной ситуации. На данном этапе подобный разговор обычно еще недоступен. Здесь достаточно, чтобы он уяснил лишь то, что манифестация его заболевания (функционального расстройства) и все последующие проявления находятся в четкой зависимости от переживаемых им жизненных неприятностей. Для этого психотерапевту надо напомнить клиенту им же самим приведенные описания тех ситуаций, в которых произошли самые начальные проявления расстройства (приступы, аффективные реакции).

Большинство клиентов не сразу принимают эти объяснения. Учитывая это, психотерапевт терпеливо продолжает давать необходимые разъяснения и уточнения. Однако в то же время он постепенно уводит клиента от застревания на этих вопросах и переключает его внимание на разбор основных психогенетических проблем.

Различия между поводами и причинами расстройств.

Добившись понимания пациентом психогенного происхождения психосоматических, функциональных расстройств здоровья, психотерапевт меняет тематику проводимых собеседований. С этого момента они должны как можно меньше касаться собственно нарушений и как можно больше их психогенных причин, выявленных в процессе психогенетического анализа.

Первое, что здесь необходимо, - это разобраться в психологической взаимосвязи и патогенетической значимости многочисленных переживаний, которые так или иначе участвовали в формировании невроза. Клиент должен уяснить, что все эти события являются звеньями одной патологической цепи, но играют разную роль: только некоторые из них могут быть отнесены к подлинным причинам невроза, другие же представляют собой лишь поводы к его возникновению.

Чтобы помочь клиенту осознать скрытые за поводами подлинные причины своего расстройства, необходимо возвратить его к обдумыванию тех данных, которые были получены от него в процессе психогенетического анализа еще в то время (во избежание сопротивления), когда клиент не подозревал о том, что его жалобы могут иметь психологическую причину.

Искусно задавая вопросы, психотерапевт помогает клиенту увидеть не только провоцирующие его расстройство факторы, но также и причину невроза.

Чтобы клиент смог полнее понять, что те события, которые он до сих пор считал причинами своего заболевания, на самом деле таковыми быть не могут, психотерапевту рекомендуется остановиться на следующих положениях.

Надо объяснить клиенту, что поводы не имеют самостоятельного определяющего значения и играют лишь роль последнего толчка или случайной искры, взрывающей уже подготовленную «бочку с порохом».

Надо напомнить клиенту, используя от него же полученные сведения, что заболевание его возникло не так уж неожиданно, как это может показаться при поверхностном рассмотрении. Еще задолго до его появления он уже находился в состоянии нервно-психического напряжения в результате переживания тех или иных хронических жизненных затруднений, а к моменту манифестации невроза это напряжение особенно сильно возросло.

Надо разъяснить клиенту, что события, которые непосредственно спровоцировали у него манифестацию невроза, действовали на него не столько прямым путем (посредством исключительно им свойственного болезнетворного влияния), сколько путем косвенным (посредством психологической переработки этого влияния в свете индивидуального жизненного опыта).

Надо добиться, чтобы клиент припомнил, что в основе такой переработки у него лежала цепь ассоциаций, содержание которых - каким бы обстоятельствам оно вначале ни соответствовало - все более и более приближалось к содержанию его хронических жизненных затруднений в одном из основных направлений деятельности (общественном, учебном, производственном, хозяйственно-бытовом, семейном).

И, наконец, надо, чтобы клиент уяснил, что конечное переживание, к которому привела цепь внешних ассоциаций, представляло результат сравнения своего настоящего положения с общей жизненной ситуацией, что привело к мысли (пусть мимолетной) о крайней сложности или даже невозможности устранения имеющихся хронических жизненных затруднений. Анализ конфликта.

Проникнув вместе с пациентом через «барьер поводов» в содержание переживаемой им патогенной жизненной ситуации, психотерапевт еще раз круто изменяет тематику проводимых бесед. С этого момента рекомендуется как можно меньше касаться функциональных нарушений и поводов к их возникновению и как можно больше их подлинных психогенных причин. Психотерапевт неуклонно уводит клиента от застревания на вопросах своего соматического состояния и направляет его активность на обсуждение актуальных психологических проблем.

Основное, что здесь требуется сделать, - это довести до сознания клиента положение, что неврозы возникают не в результате одностороннего воздействия на человека психотравмирующих факторов, а в результате двустороннего взаимодействия с ними.

Иными словами, клиент должен понять, что причиной его невроза является сложная жизненная ситуация или конфликт и что любой по содержанию конфликт всегда представляет собой следствие не только неблагоприятного стечения внешних обстоятельств, но и нерационального отношения к этим обстоятельствам и нерационального поведения при них самого клиента. Отсюда возникает необходимость убедить клиента обдумать и самокритично оценить, какую роль в происхождении переживаемого им конфликта (или ситуации) играют, с одной стороны, объективно трудные, не зависящие от его желаний и воли жизненные обстоятельства, а с другой стороны, его собственные неправильности в отношениях и поведении, зависящие исключительно от особенностей его личности.

Достигнуть этой цели очень трудно. Большинство клиентов (особенно истеричных) видят причину своих страданий только в неблагоприятных внешних условиях жизни, в несправедливом отношении к ним отдельных лиц из их микросоциального окружения, но категорически отрицают свой личный «вклад» в развитие патогенной конфликтной ситуации. Те клиенты, которые настроены более самокритично, проявляют эту критику «в общих чертах», но уходят от признания конкретных недостатков или же соглашаются со второстепенными, но отнюдь не главными. Даже клиенты с заниженной самооценкой, бичуя себя за нерешительность, мнительность, практическую беспомощность и т.д., в то же время отказываются от эгоистической направленности ряда своих целей и желаний. Когда же психотерапевт пытается доказать им это «наскоком», без достаточной предварительной подготовки, то он сразу же наталкивается на обвинение в их непонимании, обиду, и в итоге на негативное отношение к продолжению психотерапии.

Анализ требований и желаний клиента и его окружения. Клиента надо постепенно подводить к осознанию своего вклада в возникновение конфликтной ситуации, изучая вместе с ним компоненты конфликта. Психотерапевт пытается объективно и беспристрастно анализировать позиции и интересы всех участвующих в развитии конфликта лиц.

Прежде всего клиенту предлагается в произвольной последовательности сформулировать все свои недовольства теми или иными сторонами жизни и все свои претензии к лицам, с которыми он находится в конфликтных отношениях. Далее следует систематизировать его претензии и недовольства по степени их субъективной значимости: какие из предъявленных претензий клиент считает самыми главными, то есть такими, неудовлетворенность которых в большей мере мешает ему жить, учиться и трудиться в соответствии со своими желаниями; какие он полагает менее важными, но все же их выполнение заметно досаждает ему; и какие он относит к третьестепенным - отсутствие их реализации неприятно, но он все же может мириться с ними.

После этого клиента просят перечислить по степени субъективной важности все то, чем он удовлетворен и доволен в своей судьбе, и, в частности, попытаться определить, обладают ли какими-либо положительными качествами и достоинствами те лица, с которыми он находится в конфликтных отношениях.

Завершив уточнение отрицательных и положительных отношений клиента к основным сторонам жизни и к тем лицам, которые оказались втянутыми в конфликтные отношения с ним (и одновременно отводя от себя возможные обвинения в односторонности и необъективности), психотерапевт предлагает ему еще более сложную задачу - самокритично сформулировать и представить в виде аналогичного перечня отрицательные и положительные качества своей собственной личности и оценить их роль в развитии патогенетического конфликта.

В заключение требуется сравнить все высказанные клиентом претензии и положительные оценки в адрес своего социального окружения с претензиями и положительными оценками этого окружения в его адрес и, кроме того, с результатами объективного наблюдения за особенностями его поведения в данном учреждении.

Б. Осознание конфликта. Собрав все эти материалы и объединив их с ранее сообщенными пациентом данными об истории формирования своей личности и развитии патогенной жизненной ситуации, психотерапевт переходит к процессу непосредственного доведения до сознания клиента подлинного содержания его конфликта с внешним окружением и (или) с самим собой и мотивов, которые лежат в его основе. При этом, выбирая тактику, надо иметь в виду два ее варианта.

Первый вариант используется в том случае, если клиент активно сотрудничает с психотерапевтом. Тогда уже по ходу сбора перечисленных выше сведений он, самостоятельно сопоставляя их друг с другом, начинает улавливать те или иные несоответствия между ними и, самокритично обдумывая последние, постепенно приходит к правильному выводу о положительных и отрицательных качествах собственной личности и о соотносительной роли ее тенденций и внешних влияний в развитии патогенного конфликта. Здесь активность психотерапевта может быть минимальной. Она заключается лишь в просьбах к клиенту избегать общих и уклончивых фраз и как можно более конкретно формулировать все свои претензии и оценки, а также в постановке перед ним дополнительных детализирующих и уточняющих вопросов.

Второй вариант тактики применяется тогда, когда клиент активно сопротивляется проведению психотерапии и отказывается от самостоятельного сопоставления и самокритического обсуждения собранных данных. В таком случае можно прибегнуть к приему так называемой «конфронтации».

Прежде всего здесь требуется подчеркнуть доброжелательное и внимательное отношение психотерапевта к клиенту, но одновременно его полную беспристрастность. Для этого, в частности, психотерапевт излагает свое понимание сильных сторон личности клиента и всех его справедливых требований к окружающему. Однако затем психотерапевт мягко, но решительно ставит клиента перед фактом, что целый ряд сообщаемых им сведений о своих личных качествах и особенностях своих отношений к окружающему или окружающего к нему не соответствует действительности, поскольку эти сведения: а) опровергаются прямо противоположными данными, полученными от близких, сверстников, друзей, из характеристик и т.д.; б) находятся в очевидном противоречии с результатами наблюдения за его поведением в данном учреждении (приводятся конкретные наблюдения); в) исключаются им самим же ранее рассказанными эпизодами из своей жизни, свидетельствующими о возможности совершенно другого поведения. Столкнув столь решительным образом мнение клиента с не соответствующими этому мнению аргументами, терапевт просит пациента откровенно объяснить, чем же обусловливаются такие расхождения. Если клиент продолжает настаивать на своей правоте, психотерапевт приводит новые контраргументы, а затем задает такую серию вопросов, ответы на которые неизбежно обнажают не только ошибочность мнения клиента, но и скрытые мотивы этой ошибочности.

Решение конфликта. Патогенная жизненная ситуация является одним из самых важных факторов в генезе невротических расстройств. По этой причине одной из главных задач психотерапевта является помощь клиенту в решении этой трудной жизненной ситуации.

Продуктивное разрешение патогенной ситуации многие психотерапевты ставят в зависимость от нахождения рационального выхода из нее. Воплощение в жизнь найденного рационального выхода начинается в процессе психотерапии, а завершается позже за пределами психотерапевтической среды, в процессе социально-трудовой реадаптации.

Приступая к нахождению «рационального выхода», психотерапевт должен отдавать себе отчет в том, что это такое. Несмотря на частое использование этого термина в литературе и его общую семантическую понятность, четкого определения его смысла в узко психотерапевтическом значении не имеется.

Очень редко одни только внешние обстоятельства ответственны за возникновение проблематичной ситуации. Так же редко причины конфликта лежат только в личности клиента. Почти всегда виноваты обе стороны: и неправильное отношение к клиенту социального окружения, и неправильное отношение клиента к его окружению (хотя не ясно, какая из сторон вносит больший вклад в возникновение конфликта). А отсюда следует, что рациональным можно считать лишь такой выход из патогенной жизненной ситуации, который осуществляется не за счет односторонних уступок только социальной среды или только одного клиента, а за счет уступок взаимных, i эквивалентных справедливым требованиям друг к другу, и который в равной мере удовлетворяет все участвующие в конфликте стороны. Иными словами, рациональный выход есть идеальный компромисс.

Начинать эту работу следует с постановки и обсуждения вопроса о том, какие из лежащих в основе данного конфликта взаимных претензий клиента и его социального окружения являются объективно справедливыми (и в принципе должны быть отвергнуты).

При обсуждении этого вопроса психотерапевт занимает абсолютно нейтральную позицию и руководствуется в качестве критерия не своими личными симпатиями и антипатиями, а только, с одной стороны, общепринятыми нормами и правилами общежития, а с другой - оценкой имеющихся у клиента реальных и потенциальных возможностей жить в соответствии с этими правилами.

После этого решается вопрос, какие из справедливых требований клиента к своему окружению могут быть реально удовлетворены, а какие не могут или имеют крайне неясные и проблематичные перспективы.

Только теперь психотерапевт может приступать к непосредственной работе с клиентом - к совместному с ним поиску рационального выхода. При этом психотерапевт ни в коем случае не должен директивно навязывать клиенту своего мнения. Клиент должен критически взвесить все «за» и «против» в отношении каждого возможного варианта разрешения патогенной ситуации и выбрать наиболее оптимальный из них.

Такой выбор представляет для пациента крайне трудное дело. Поэтому даже в лучшем случае (при относительной несложности конфликтной ситуации) он за редкими исключениями приходит к нему не сразу, а поэтапно. Вначале, ориентируясь на свои прошлые бесплодные метания в поисках выхода, клиент вообще отрицает его возможность. Затем он пытается настоять на полярных, взаимоисключающих друг друга решениях типа «или - или», влекущих за собой удовлетворение одних требований при резком возрастании неудовлетворенности других. Потом он начинает находить возможности частичного решения своих проблем, у него обнаруживается мозаичность согласий и несогласий с их отдельными аспектами. И лишь впоследствии наметившийся частичный компромисс начинает постепенно расширяться и приближаться к полному. Только в итоге напряженных и порой мучительных размышлений находится такой вектор поведения, который соответствует всем справедливым требованиям клиента к своему окружению и окружения к нему.

Реконструкция системы отношений. Осознание клиентом своих неправильных отношений и вытекающих из них неадекватных требований к окружающим является недостаточным для достижения стойкого психотерапевтического изменения. Более того, изменение отношения клиента к конкретной конфликтной ситуации или к человеку, непосредственно вовлеченному в конфликт, также может оказаться недостаточным, если не подвергнута реконструкции система отношений пациента в целом, если им не пересмотрены его жизненные позиции, установки, убеждения.

Реконструкция системы отношений не может быть подмена морализацией и дачей общих рекомендаций типа: «Вам необходимо изменить характер», «Учитесь сдерживать себя», «Будьте активнее и смелее». Подобные рекомендации бесполезны, так как клиент не знает, как это сделать.

Возможности индивидуальной психотерапии в деле реконструкции системы отношений, в деле перевоспитания клиента, изменения его характера ограничены. Хотя жизненный опыт психотерапевта и может сыграть здесь определенную роль.

Принцип лечения методом психотерапии, по В.Н.Мясищеву, заключается в переделке личности в процессе общения и совместного труда и быта. В связи с этим важное значение приобретает групповая психотерапия, предоставляющая большие возможности для осознания клиентами дезадаптивных стереотипов поведения, выработки новых, адаптивных форм поведения и проверки их эффективности в условиях реального взаимодействия с участниками группы.

Однако, сколь бы ни была эффективна групповая психотерапия, процесс реконструкции личности не ограничивается ею. Достигнутые терапевтические изменения, новые образцы поведения должны быть генерализованы за пределы психотерапевтической среды и закреплены в условиях реальной жизни клиентов в быту, в семье, в ученическом или производственном коллективе.

Такая реабилитационная программа может быть осуществлена только совместными усилиями врачей, психологов и социальных работников.

Кататгшно-имагинативный метод психологической коррекции

Символдрама (известная также как кататимно-имагинативная психокоррекция, кататимное переживание образов или метод «сновидений наяву») - это метод глубино-психологически ориентированной психокоррекии, который оказался клинически высокоэффективным при краткосрочном лечении неврозов и психосоматических заболеваний, а также нарушений, связанных с невротическим развитием личности. Метод разработан известным немецким психотерапевтом профессором, доктором медицины Ханскарлом Лейнером. Основу метода составляет свободное фантазирование в форме образов, «картины» на заданную психологом тему. Психолог выполняет при этом контролирующую, сопровождающую, направляющую функцию.

Концептуальная основа метода - глубинно - психологические психоаналитически ориентированные теории, анализ бессознательных и предсознательных конфликтов, аффективно-инстинктивных импульсов, процессов и механизмов защиты как отражения актуальных эмоционально-личностных проблем, анализ онтогенетических форм конфликтов раннего детства. Символдрама является наиболее глубоко и системно проработанным и технически организованным методом, имеющим фундаментальную теоретическую базу. В основе метода лежат концепции классического психоанализа, а также его современного развития: теория объективных отношений М. Кляйн, эго-психология А. Фрейда, психология «Я» X. Хартманна и «Self-psychology» X. Когурта и их последующая разработка в трудах Ш.Ференци, М.Балинта, Э.Эриксона, Р.Шпитца, Д.В.Винникотта, М.Малер, О.Кернберга, Й.Лихтенберга). Оставаясь на принципиально психоаналитических позициях, много общего метод имеет с теорией архетипов и коллективного бессознательного К.Г. Юнга, а также с разработанным им методом активного воображения (Э.Сэмьюэлз, Б.Шортер, Ф.Плот, 1994; К.Юнг, 1923). Символдрама - это не комбинация из смежных психокоррекционных методов, а самостоятельная, оригинальная дисциплина, многие элементы которой возникли задолго до того, как они появились в других направлениях психокоррекции. В символдраме успешно соединились преимущества богатого спектра психокоррекционных техник, занимающих полярное положение в мире психокоррекции: классического и юнгианского анализа, поведенческой и гуманистической психокоррекции, аутотренинга.

Метод символдрамы заключается в том, что лежащего с закрытыми глазами на кушетке или сидящего в удобном кресле пациента вводят в состояние расслабления. Достаточно нескольких простых внушений состояния спокойствия, расслабленности, тепла, тяжести и приятной усталости - последовательно в различных участках тела. После достижения пациентом состояния расслабления ему предлагается представить образы на заданную психологом в открытой форме тему - стандартный мотив. Представляя образы, пациент рассказывает о своих переживаниях сидящему рядом психологу. Психолог как бы «сопровождает» пациента в его образах и, если необходимо, направляет их течение в соответствии со стратегией лечения.

Участие психолога внешне выражается в том, что через определенные промежутки времени при помощи комментариев типа «да», «угу», повторения описаний пациента, а также при помощи вопросов о деталях и свойствах образа он сигнализирует о том, что внимательно следит за ходом развития образов пациента. Длительность представления образов составляет в среднем около 20 минут. Частота не превышала 3 сеансов в неделю, так как метод символдрамы оказывает глубокое эмоциональное воздействие и требует времени, чтобы пережитое в ходе сеанса прошло процесс внутреннего психологического прорабатывания.

Характерной особенностью символдрамы является предложение пациенту некоторой темы для кристаллизации его образной фантазии - так называемого мотива представления образа. С психологической точки зрения, кататимное переживание образов - это проективный метод, для которого характерна независимость от какой бы то ни было заданной метериальной структуры. В качестве основных мотивов символдрамы X. Лейнер (H.Leuner, G.Horn, E.Klessmarm 1990) предлагает следующие:

- луг, как исходный образ каждого психотерапевтического сеанса;

- подъем в гору, чтобы увидеть с ее вершины панораму ландшафта;

- следование вдоль ручья вверх или вниз по течению;

- обследование дома;

- встреча с особо значимым лицом в реальном или символическом облачении;

- наблюдение опушки леса и ожидание существа, которое выйдет из темноты леса; и т.д.

Кроме того, в плане психодиагностики особенно эффективными оказались следующие мотивы: дерево, три дерева, цветок.

При проведении данного метода задачей психолога является убеждение пациента в том, что по отношению к его «символам возможны иные операции». По ходу психокоррекции создается сценарий действий, которые пациент должен совершить в следующем сеансе по отношению к своим образам. Весь психокоррекционный цикл проходит ряд стадий: диагностика проблем и конфликтов, эйдетическая проработка универсальных образов, проработка личностно значимых образов.

История создания метода восходит к 1948 г. когда Лейнер изучил результаты эксперимента, проведенного в 1932 г. С. Haappich. Суть его заключалась в использовании представления образов в психокоррекционных целях.

В 1954 г. Лейнер обобщил свои многолетние системные эксперименты со сновидениями наяву в первой программной публикации. Созданный метод он назвал «Экспериментальным кататимным переживанием образа» (ЭКПО): приподнятое оптимистическое настроение, угрюмое небо - от задумчивости до депрессии.

Время года указывает на прочно укорененную базовую настроенность. Осенняя ситуация - печальное, плохое настроение, весенняя - оптимистическое ожидание, летняя - чувство удовлетворения от исполнения чего-то.

В случае с идеально здоровыми испытуемыми мы ожидаем приветливого, ласкового, залитого летним солнечным светом луга, плодородие которого представлено обилием трав и цветов. Его атмосфера светлая и радостная, благодаря общему приятному окружению.

Луг - выражение добродушного, уравновешенного, относительно бесконфликтного, лишенного соперничества, плодородного материнского мира. Однако гармоничный образ луга в сиянии солнца может возникать не только у идеально здоровых испытуемых, но нередко и у пациентов, которые обращаются из-за невроза. В этом выражается умение скрывать конфликты и внутренние психические проблемы, то есть умение сильно их вытеснять у людей с развитыми сильными защитными механизмами «Я». Но такой парадокс, в случае с мотивом луга, встречается все же относительно редко.

Большой интерес представляют частные детальные проекции конфликтов на мотив луга. Это формы нарушений, в результате которых нарушается идеальный луг с его плодородием и добродушием (луг обглодан, иссушен солнцем, крошечный, стеснен колючей проволокой, обнесен забором; бесплодный, топкий, мокрый).

У людей, находящихся в острой кризисной ситуации или с невротическими нарушениями, могут проявляться определенные признаки нарушения образа луга. Вместо луга появляется сжатое поле, болото, заасфальтированная площадка или даже пустыня. Скопление похожих сцен может означать особенно тяжелое нарушение, которое ставит под сомнение возможность психотерапии по методу символдрамы.

Работа с мотивом луга не исчерпывается описанной диагностической стороной. В психокоррекции предлагается пациенту, если мотив луга более или менее приемлем, сначала делать то, что он хочет, задавая ему вопрос: «Что бы Вам хотелось сейчас сделать?» У него могут появиться желания погулять, полежать в траве, пособирать цветы, изучить окрестности и т.д. Психолог должен занимать разрешительную, все дозволяющую позицию. Иногда этот вопрос ввергает пациента в растерянность. Ему не приходит в голову, что бы он мог сделать? Это характеризует те тенденции поведения, которые свойственны данному человек и в реальной жизни, хотя они им не всегда осознаются. Кому ничего не приходит в голову, тот, наверное, и в обычной ситуации не знает, что ему способно доставить радость. Не привыкший следовать собственным желаниям и импульсам человек склонен скорее к пассивной установке и привык получать от других людей указания и инструкции. Предоставление свободы может вызвать столь тягостное и беспомощное состояние и поставить пациента перед внутренней дилеммой.

В случае неблагоприятной картины луга логично поставить вопрос о вмешательстве психотерапевта. Он может попросить пациента представить другой, географически удаленный ландшафт, излучающий положительное настроение. Может предложить попробовать перелезть через сужающийся забор, посмотреть, что за ним.

Структурирующие воздействия психолога концентрируются прежде всего вокруг стимулирования представляемых образов. Основная идея при этом - исчерпать мотив в плане восприятия, по возможности во всех подробностях, выяснить все связанные с ним настроения. Восприятие осуществляется в двух направлениях: с одной стороны, в когнитивном направлении, с рассмотрением фактических признаков образа, с другой, в области настроений, чувств, аффектов.

Мотив луга со всем, что с ним связано, может занять собой как первый, так и многие последующие сеансы. Он может также остаться только одним коротким эпизодом, от которого отправляются все последующие мотивы.

В этом же или в следующем сеансе пациенту предлагается, опираясь на мотив луга, переключиться на ручей. Это - структурное предложение, с мягким внушением, содержание которого остается, однако, совершенно неопределенным. Обычно этого достаточно, чтобы побудить пациента найти какой-то ручей. Конечно же, может произойти и обратное - мотив ручья не установится. В этом случае можно сделать вывод о некотором сопротивлении или защите. В положительном же случае мы даем сначала пациенту возможность описать детали ручья. Не спрашивая о деталях, психолог просит рассказать о впечатлениях.

Ручей может быть и маленькой канавкой, и широким потоком, и рекой. Психолог просит сообщить о таких признаках, как скорость течения, чистота воды, характер берега и его растительности. Можно опять спросить, что пациенту хотелось бы здесь сделать. В то время, как одни не проявляют инициативы, другим хочется опустить в воду ноги, побродить по ручью, поискать рыб и т.д.

Ручей - это текущая вода, которая из источника устремляется по различным потокам в сторону моря и вливается в него. Основной мотив ручья - мотив постоянно текущего потока, в котором в то же время проявляется развитие. Мотив ручья является выражением текущего психического развития, беспрестанного развертывания психической энергии.

Вода как «элемент» несет в себе жизненную силу. Конец реки, море - особый случай мотива «воды» - считается обычно символом бессознательного в целом.

После того, как пациент подробно рассмотрел и описал ручей, ему предлагается на выбор - пойти вверх по течению к источнику или вниз по течению на такое расстояние, на какое он сможет. Идти вверх по течению легче, чем вниз. Для идеально здорового человека проследить ручей вниз по

Основное положение, метод и результаты психотерапии с использованием символдрамы были обстоятельно освещены в 1955 г в публикации под название «Клинический метод психотерапии».

Я. Л. Обухов метафорично называет символдраму «психоанализом при помощи образов».

Психокоррекцию по методу символдрамы можно представить как некую трехмерную систему координат, где одну ось представляет работа с конфликтами (первая составляющая), другую - работа, направленная на удовлетворение архаических потребностей (вторая составляющая) и третью - работа, нацеленная на развитие креативности пациента (третья составляющая). В каждом конкретном случае работы с пациентом психолог как бы перемещается в этой системе координат, оказываясь ближе то к одной, то к другой оси, используя различные техники символдрамы.

Концепция символдрамы базируется на традициях европейской глубинной психологии. В содержании сновидений наяву можно увидеть символическое представление бессознательных или предсознательных конфликтов.

Система символдрамы основывается на двух основных положениях:

- человек способен развивать в своем воображении фантастические представления, которые известны не только как ночные сновидения, но и как дневные фантазии. При помощи своей имагинативной способности человек может каждый раз заново создавать свой образ, исходя из самого себя, и познавать себя в ходе четкого диалектического процесса;

- в результате эмпирических наблюдений за фантастическими образами разработан ряд специфических правил и выявлены некоторые закономерности.

В соответствии со своей концепцией метод символдрамы близок глубинной психологии и признает бессознательную психодинамику (символику сновидений, инстинктивные импульсы Оно, защитные образования «Я», инстанции Сверх-Я, регрессивные процессы).

С феноменологической позиции можно выявить параллели символдраме в игровой терапии ребенка, в психодраме по Морено и в элементах гештальт-терапии. В техническом плане символдраме близки элементы ведения психотерапевтических бесед по К. Роджерсу и некоторые стратегии поведенческой коррекции по И. Вольпе.

В основу обработки материала может быть положена практически любая глубинно-психологическая концепция, в том числе даже экзистенциально-аналитический метод.

Лейнер сформулировал три возможных альтернативных метода введения пациента в состояние контролируемой регрессии, в котором легче всего могут возникнуть сновидения наяву.

Во-первых, можно использовать введение через основные упражнения аутотренинга по И.Х. Шульцу (переживание тяжести, понижение мышечного тонуса, переживание тепла во всем теле путем концентрационной саморелаксации плюс упражнения по регуляции дыхания). Этот метод менее маскирует конфликты и позволяет добиться более скорой реализации. Пациенту, в соответствии с формулируемыми психологом указаниями, предлагается самому расслабиться в его присутствии.

Благодаря стандартному тексту, за несколько минут удается вызвать у пациента необходимое для символдрамы состояние базального расслабления. Простое достижение состояния расслабленности можно осуществить путем прямого предложения представить один из мотивов симводрамы. В качестве прототипа для этого на первом ознакомительном занятии подойдет тест «цветок». Этот тест показывает, способен ли пациент вообще и насколько, если способен, образовывать полноценные кататимные образы.

Простая неформальная просьба к сидящему пациенту предотвращает появление напряженного ожидания. Почти все пациенты, даже с относительно тяжелыми нарушениями, справляются с этим тестом и представляют себе цветок.

Корреляцию между представлением образов и расслаблением можно определить как круговой процесс. Предложение представить образы повышает расслабление, более полное расслабление углубляет переживание образов в плане их большей цветовой насыщенности и пластичности и усиливает регрессивное погружение с внутренним «раскрытием» для эмоционального тона.

На следующем этапе образные представления вызываются в погруженном состоянии. Не ожидая, пока образуется какая-то имагинация, непосредственно «устанавливается» кататимный образ. Пациенту предлагается представить себе образ, неопределенно сформулированный мотив. Не следует определять какие-либо детали образа.

Образы переходят из одной промежуточной ступени к другой и обратно. Этот круговой процесс постепенно вновь углубляет состояние погруженности. Благодаря упражнениям, образы приобретают больше нюансов и еще более приближаются к реальному восприятию их другими органами чувств. Например, пациент может, лежа на лугу, видеть каждую травинку, качающуюся на ветру, может чувствовать дуновение ветра в лицо, слышать жужжание пчел и шелест леса, смотреть на бегущие в синем небе белые облака.

После того как проведена вводная процедура и пациент начал представлять образы, его просят повнимательнее присмотреться к тому, что окружает предложенный мотив, например, появившийся луг, так, как это было бы и в действительности. Пациент может описывать детали ландшафта, а терапевт в заключение спрашивает его, что ему хотелось сделать в представленном ландшафте, и о том, какое настроение вызывает у него этот ландшафт.

Мотив луга, как начальный, имеет большое значение для символдрамы. К нему примыкают и другие мотивы, которые естественным образом связаны с лугом. Пациент может найти ручей, который протекает через луг. Ручей тоже необходимо описать. Если захочет пациент, он может приблизиться к ручью и сделать с водой то, что ему захочется: свесить в воду ноги, смочить лоб, спуститься в ручей или искупаться в нем, половить рыбу и т.п.

Задача психолога при этом - занимать по отношению к пациенту принципиально разрешительную позицию. Пациенту предоставляется возможность осуществить его желания, дается свобода следовать спонтанным импульсам. Тем самым пациенту дается возможность открыто проявить дремлющие в глубине души тенденции поведения и в соответствии с ними творчески оформить и развить предлагаемый каждый раз мотив.

Во время занятия психолог предлагает пациенту по возможности сообщать подряд обо всех всплывающих образах. Психолог постоянно поддерживает взаимосвязь с пациентом. На примере луга терапевт учится оптически срисовывать в своем собственном воображении образы фантазии пациента и весь мир его образных представлений. Это необходимая предпосылка для более глубокого понимания и эмпатийного переживания с пациентом.

Психолог занимает при этом такую позицию, как будто описываемые пациентом сцены символдрамы действительно реальны. Воздействие психолога через вопросы и указания, сформулированные как бы из квазиреальной перспективы, ведут к открытию дальнейших деталей кататимных образов пациента. Возникают новые образы и усиливаются уже существующие. При этом психолог не должен, закрыв глаза, представлять себе образы вместе с пациентом, ибо из-за этого он часто впадает в управляемый бессознательными импульсами мир собственных образов, и тем самым он уже больше не в состоянии наблюдать и критически рефлексировать свое поведение как психотерапевта. Он должен уметь время от времени критически дистанциировать себя от своего пациента, чтобы анализировать его кататимную продукцию, сопоставлять ее со своими теоретическими знаниями - и таким образом иметь возможность руководить психокоррекцией в интересах пациента.

Пациент должен описывать свои переживания образов во время имагинирования. Диалог о деталях, представляемых в образах сцен, не мешает. Психолог может в осторожной форме задавать промежуточные вопросы, приспосабливаясь к стилю представления образов каждого отдельного пациента. Промежуточные вопросы должны, прежде всего, служить уточнению деталей образов и формированию сопутствующего эмоционального тона. В этом отношении структурирование плодотворно в ходе первых сеансов символдрамы, связанных с процессом обучения. На последующих этапах пациент уже сможет лучше использовать деятельность своей творческой фантазии, а структурированные психологом построения отходят на задний план.

В конце каждого сеанса символдрамы Лейнер, в соответствии с указаниями Шульца для аутогенного тренинга, просит пациента «вернуться обратно». Пациента просят при этом сжать кулаки, три раза с силой согнуть в локтях и разогнуть руки, сильно напрягая мышцы. Затем он должен глубоко вздохнуть и открыть глаза.

Этот своеобразный ритуал не является самоцелью. Уже в ходе десятиминутного упражнения по методу символдрамы может возникнуть довольно глубокое гипноидное состояние. Часто оно вызывает ощущение особой тяжести в руках и ногах, а также ведет к изменению состояния сознания. «Возвращение обратно» физиологически активизирует ослабившуюся во время символдрамы деятельность коры головного мозга и относительно быстро возвращает пациента в состояние бодрствования. Это важно, так как иначе пациенту потребуется длительное время, пока он сможет совершенно бодро и ясно ориентироваться и действовать в реальном окружении.

После сеанса символдрамы пациент также мало способен когнитивно делать рассудочные умозаключения или внимательно воспринимать окружающее. Поэтому предлагаемое психологом пациенту последующее обсуждение в большинстве случаев не заходит очень далеко. Пациент еще сильно захвачен миром внутренних образов и охвативших его чувств и аффектов.

На основной ступени символдрамы предварительное задание мотива является технической необходимостью, способной создать стабильные и возобновляемые условия для введения имагинаций. Часть мотивов задумана очень широко, как сцена, на которой может разыгрываться символдрама или могли бы спонтанно представляться всевозможные давлеющие конфликты. Другие мотивы - более узкие, а некоторые тематически специально сужены и определены. Основной ступени символдрамы соответствуют мотивы, символическое значение которых представляет широкое пространство для спонтанного развития индивидуальных проекций. Это:

- мотив луга, как начало сновидения наяву и сцена, плоскость проекций актуальных конфликтов;

- мотив ручья, с просьбой проследовать либо вверх по течению, до его истока, либо вниз, до его устья;

- мотив горы, которую сначала наблюдают издалека, а потом на нее надо подняться, чтобы увидеть с ее вершины панораму внизу;

- мотив дома, который осматривается самым тщательным образом;

- мотив опушки леса, видимой со стороны луга. Надо заглянуть в глубину темного леса, чтобы увидеть, какая символическая фигура выйдет оттуда.

Его можно использовать после теста с цветком в качестве вхождения в метод и как начало каждого отдельного сеанса сновидений наяву.

Мотив задается пациенту в совершенно неопределенной форме. «Попробуйте представить себе луг, ведь представить себе что-то - несложно, это Вам будет совсем нетрудно. Так же и любой другой образ - это тоже хорошо». Сценарий луга отражает часто более или менее осознанное настроение пациента. В соответствии с этим детали образа луга могут изменяться от сеанса к сеансу. Фактор настроения может быть представлен в самых разных областях, но чаще всего он представляется в погоде. Солнце течению не будет особенно трудным. Он расскажет, как ручей становится все шире и шире, как он протекает через различные ландшафты, появляются большие деревни и города, потом он, может быть, впадает в большую реку. Следуя дальше по его течению, в конце концов, можно прийти к месту, где он впадает в море. Тогда уже море само по себе станет особым мотивом.

Практически всегда по ходу движения возникают характерные мотивы возникновения препятствия-недопущения. Они дают сигнал о существующих проблемах, и их можно считать признаком нарушения психики.

Признаками нарушения, указывающими на существование внутреннего конфликта, являются ситуации, когда вода невидимо сочится из песка, источник течет тонкой струйкой или многочисленными ручейками растекается по лугу. Если у пациента с каким-то невротическим нарушением вода из источника вытекает широко и обильно, то можно сказать, что у данного пациента не нарушена витальность и эмоциональная интенсивность. Пациенту предлагается смочить водой лицо, попробовать воду на вкус. При этом обращается внимание на то, чувствует или нет пациент какую-либо влагу, в какой степени он может описать декорации окружения, какой эмоциональный тон и какое настроение они создают.

Если обратиться к глубинной символике, то источник - это оральное материнское обеспечение, материнская грудь. Когда в картине источника существует серьезное нарушение, можно с большой вероятностью сделать вывод о фрустрациях, связанных с самыми ранними отношениями «мать-ребенок», то есть идущими из области оральных потребностей. Неудовлетворение этих потребностей вызывает эмоциональные пробелы.

Признаками нарушения психики считается не только недостаточное развертывание образа источника, но и сложности с использованием воды источника. Пациент отказывается пробовать воду, объясняя отказ свой тем, что она кажется ему грязной, содержит бактерии или может его отравить. Если он все же ее пробует, то вода может иметь неприятный, плохой или кислый вкус, она может оказаться горячей или крайне холодной. Эффективно использовать прием медленного привыкания к родниковой воде, прием постепенной адаптации к ней.

Рекомендуется использовать такое упражнение - проследить, как ручей превращается в реку, потом в большую реку и, наконец, вливается в море. На этом долгом пути пациент почти всегда встречает обусловленные конфликтами мотивы препятствия-недопущения. Он может обнаружить запруду, бетонную стену, дощатую перегородку, вода может постепенно просачиваться в песок, исчезать в отверстии, в земле и явно продолжать свое течение под землей. Крайне острым признаком нарушения с актуальной динамикой Лейнер считает исчезновение воды с самого начала: русло ручья пусто. Встречаются маневры сопротивления, когда пациент, следуя по течению реки, через некоторое время с удивлением замечает, что ландшафт остается все время одним и тем же. Ожидаемое развитие не наступает.

Еще одна противоестественная ситуация возникает, если временами ручей в фантазии пациента течет в гору, преодолевая закон тяготения. Такое встречается у пациентов с несколько наивными или детскими представлениями, часто истерически структурированными. Это указывает на тенденцию отрицания реальности.

Интересна проработка возникающего у некоторых пациентов мотива водопада. Чем причудливее, необыкновеннее его образ, тем значительнее невротические нарушения - вода, например, может не доходить донизу, так как она, в представлении пациента, испаряется.

Сеанс, на котором пациент прослеживает течение ручья до впадения в море, требует много времени. Путь к морю можно сократить, предложив пациенту в какой-то момент лодку без весел, чтобы плыть вниз по течению реки. Спуск на неуправляемой лодке может быть тестом на способность отдаться (кому-либо, элементу или человеку). На море, к которому выплывает пациент, ему можно предложить искупаться и поплавать.

Лейнер не рекомендует погружать пациента в глубину моря. Он объясняет это тем, что существует опасность встретить там монстрообразных архаических символических существ, а у психотерапевта не будет ни достаточного опыта, ни необходимых знаний, чтобы путем соответствующих режиссерских указаний сделать встречу с ними терапевтически эффективной. Если пациент с невротическим нетерпением настаивает на том, чтобы погрузиться в море, следует помнить, что его желание может определяться явной аутоагрессией и мазохистским угнетением. Поэтому пациент не может быть наилучшим советчиком самому себе относительно режиссерского ведения сновидений наяву. Психолог, работающий по методу символдрамы, должен учитывать и контролировать спонтанные тенденции поведения пациента.

Мотив горы можно направить двумя различными способами: первая и более короткая установка - рассматривание и точное описание вида горы издалека. Вторая установка включает подъем в гору, который начинается непосредственно с дороги на лугу и должен привести на вершину.

При описании важно подробно охарактеризовать форму, высоту (сколько примерно метров может быть в этой горе?), какие деревья на ней растут и есть ли они вообще, какие горные породы ее слагают, покрыта ли она снегом и т.д. В конце задается особенно важный вопрос: хотел бы пациент подняться на эту гору?

Идеально здоровый человек или хорошо компенсированный пациент в Средней Европе описывает гору средней высоты не более 1000 метров, поросшую лесом, возможно, со скалистой вершиной, на которую, как ему кажется, он мог бы подняться. Формы гор у невротиков могут быть примерно такими: гора - это только холм, иногда - куча песка, груда снега или, наоборот, гора очень высока, огромна, покрытая снегом и ледниками. Она может быть из папье-маше, из гладких скал, из зеркально-гладкого мрамора. Она может иметь форму сахарной головы с крутыми неприступными стенами.

Пациента просят рассмотреть и описать эмоциональные впечатления и качества горы, ее «излучение». Важно замечать, какими признаками описывается гора, так как перечисленные ее качества можно перенести на людей. Пациенты наделяют гору качественными понятиями, которые принято использовать при характеристике людей.

Мотив горы в первом способе - особенно хорошая модель для того, чтобы четко показать объекты репрезентаций, то есть отражение самых близких людей из раннего детства, так называемых эмоционально значимых лиц или лиц отношения.

Следующий шаг - это подъем в гору. После того, как четко установится образ луга, терапевт просит пациента: «Оглянитесь, пожалуйста, кругом. Может быть, Вы где-то поблизости увидите дорогу или хотя бы маленькую тропинку?» Как правило, это быстро получается. Терапевт далее просит пациента пойти по той дороге и заранее предупреждает, что она поведет его через лес, а потом в гору. С горы он увидит панораму окрестностей.

Это предсказание определяет все сценическое развитие. Но в деталях оно определяется индивидуально самим пациентом.

Идеально здоровый человек обычно без труда может подняться по этой дороге. Он проходит через лес, взбирается по внушительному подъему на гору средней величины. На ее вершине он находит место, откуда открывается панорама во все стороны. Погода хорошая, пациент видит далеко.

Как правило, ему открывается панорама привычного среднеевропейского ландшафта, с ухоженными полями и деревьями, дорогами и людьми, занятыми каким-либо делом. Вдали он может увидеть город, реку или озеро, может, появится море или горы на горизонте.

Мотив горы делится на 3 компонента - восхождение, панорама и спуск. В обычной жизни в слова «подъем», «восхождение» мы вкладываем смысл движения вверх по служебной лестнице, карьеру, профессиональный рост и образование. Некоторые люди ставят перед собой высокие или даже крайне высокие цели, другие довольствуются средним уровнем и испытывают при этом меньше сложностей. Психолог Конрадт показал в своем исследовании высокую корреляцию между высотой горы и уровнем притязаний представляющего образы человека. Люди с высоким уровнем притязаний, отличающиеся непомерным тщеславием, представляют высокую гору, подняться на которую сложно и тяжело.

Следует обращать внимание на своеобразие подъема, крутизну отдельных участков, необходимость карабкаться, использовать альпинистское снаряжение. Это показывает, каким образом данный человек привык решать задачи и добиваться своих целей. Усердные и всегда готовые работать люди без каких-либо указаний начинают подниматься в гору, как только перед ними возникает ее образ. Люди, привыкшие к удобствам и избегающие проблем, выбирают прогулочный путь, утомляются, часто отдыхают в пути. При тяжелых невротических нарушениях тропа становится скользкой и пациент все время скатывается вниз или, наоборот, идет не в гору, а спускается все ниже и ниже в темный лес.

Пациенты с особо сильно выраженной истерической структурой личности имеют достаточно фантазии, чтобы в своем воображении перепрыгнуть через тяжелое восхождение. Они поражают психолога, сообщая: «А я уже наверху!»

Панорама, открывающаяся с горы, - это второй компонент мотива горы. Панорама - это вознаграждение за затраченное напряжение. Пациент наблюдает мир в совершенно иной перспективе, чем он привык. Он отдален от земли, все уменьшено, но вид, распростертый до горизонта, великолепен. Важно уточнение - не нарушается ли обозрение в каком-то из четырех направлений. Психолог просит пациента описать, что он может разглядеть позади себя, вперед, справа и слева. Вид сзади - это, как правило, взгляд в прошлое, впереди - ожидание будущего, справа - акцентируется когнитивная, рациональная, мужская установка, слева - эмоциональная, женская.

На первых этапах психотерапии панорама часто открывается на образы ландшафта ранней весны - марта или апреля. По мере занятий символдрамой ландшафт делается плодороднее, происходит преобразование от весны к лету, вплоть до времени сбора урожая. Появляются реки и озера, может появиться море. Горные цепи становятся ниже. Это развитие кататимной панорамы указывает на бессознательную самооценку развивающегося терапевтического процесса. Повышенная оживленность явно указывает на растущее развитие и обогащение «Я» с одновременным разрушением закостенелых структур.

Оценивая признаки нарушения психики, прежде всего, следует обратить внимание на ландшафт. Экзотические ландшафты - бесконечные саванны, пустыни, невозделанные территории - сигнализируют о существующих проблемах.

Третья часть мотива горы - спуск. Если пациент достаточно побыл на вершине горы, увидел панораму и описал ее, ему дается на выбор возможность спуска вниз - либо по той же дороге, по которой он поднимался, либо - по какой-нибудь другой. Нежелательно заканчивать сеанс прежде, чем пациент доберется опять до подножия горы.

Спуск не всегда происходит беспроблемно. Иногда пациенты неохотно спускаются вниз, особенно те, у которых высокий уровень притязаний. В культурно-лингвистическом контексте слово «опускаться» часто используется, как отказ от важного положения, социальный спуск, снижение, моральное падение.

Некоторые пациенты уход с вершины горы воспринимают как возвращение в серые будни повседневной жизни. Обозрение панорамы они восприняли, как облегчение, а возвращение, соответственно, - прямо противоположно.

Другие, напротив, чувствовали себя на вершине неуютно, одиноко, отрезанными от мира людей. Для них возвращение вниз, к людям, к человеческим жилищам - приятно и желанно.

Психолог просит описывать детали ландшафта, по которому пролегает путь, окружение, эмоциональный тон.

Мотив горы чрезвычайно важен. Восхождение на гору следует постоянно повторять через определенные промежутки времени. Если этого не делать, то может остаться вне поля зрения пациента проблема соперничества и достижения, которую необходимо прорабатывать. Внутреннее смирение или депрессивная пассивность останутся вытесненными.

Лес - темная область земного ландшафта, которую нельзя видеть насквозь и где может скрываться все или ничего. В лесу безмятежно и свободно живут дикие звери; в лесу могут обитать злые и добрые существа, вроде фей, гномов, ведьм, разбойников и т.п. Лес часто внушает нам неопределенный страх.

В глубинной психологии лес является символом бессознательного. Никакой другой мотив основной ступени символдрамы не переживается так противоречиво, как лес. На этот мотив могут проецироваться очень амбивалентные, эмоциональные переживания. Здесь одновременно смешиваются чувства страха и удовольствия.

На основной ступени символдрамы психолог принципиально удерживает пациента от вхождения в лес. Это относится и к тем случаям, когда пациент хочет туда пойти по собственному побуждению. Необходимо помнить о том, что в работе с образами и символами пациент ни в коей мере не может быть для себя все время лучшим советчиком.

На основной ступени задача психолога - сохранение покровительственной позиции и избегание опасных ситуаций. Необходимо следовать старой психокоррекционной рекомендации - не освобождать на сеансе больше бессознательного материала, чем психика пациента сама спонтанно готова открыть. Работа с мотивом опушки леса означает осуществление этой возможности. Здесь речь идет об области бессознательного, которая находится непосредственно на земле, то есть поблизости от сознания.

Представляющиеся символические образы должны выходить из леса на луг, в известной степени из бессознательного на свет сознания. Цель терапии - в том, чтобы путем выхода из леса на луг вывести на свет сознания отщепленные и вытесненные пациентом тенденции. Занимаясь с ними, пациент принимает и признает их. Он описывает их, приближается к ним, позднее, возможно, даже сможет дотрагиваться и гладить их, как обычно поступают с животными. Часто пациенты к этому не готовы. И тогда психолог должен помочь им, применяя специальные режиссерские принципы работы с образами, о которых мы поговорим чуть позднее.

В объяснении символических образов необходимо учитывать два дополняющих друг друга аспекта.

На первом уровне интерпретации образ можно рассматривать в контексте объектных отношений, то есть как воплощение отношений близких людей, т. н. значимых лиц, оказавших особо важное влияние на пациента. При неврозе они могут оказаться недооцененными, непризнанными или появляться в искаженной форме, т.е. так, как они эмоционально переживались ребенком в детстве.

Второй уровень интерпретации образов - субъективный, т.е. образы могут воплощать бессознательные тенденции поведения и установки; иными словами, - аффективные и инстинктивные желания пациента, которые он отщепляет от своего реального поведения, часто пациенты воплощают в образах часть «непрожитой жизни».

Лейнер - предлагает для работы на основной ступени символдрамы использовать прежде всего режиссерские принципы - кормления, насыщения, примирения и принцип нежного объятия. Они выбраны им для исходной работы с символами потому, что их сравнительно легко освоить и они практически не вызывают у пациентов никаких тревожных реакций. Тем не менее, при целенаправленном применении они оказывают терапевтическое воздействие в четко определенных пределах.

Принцип кормления и насыщения дают психологу возможность показать на примере ситуаций с враждебными образами, как следует себя вести в агрессивной или недружелюбной ситуации. При этом следует избегать бегства или враждебных действий ради защиты.

Нападение пациента на враждебный символический образ показывает агрессию, направленную против него самого, вернее, против затрагиваемой при этом части собственного его «Я».

Это подавление собственных импульсов пациент уже достаточно долго нарабатывал в своем невротическом поведении. Плодотворная психотерапевтическая интеграция происходит аналогично действиям укротителей диких животных. Укротитель пытается расположить и привязать к себе животных, при этом он их кормит, прежде всего. Насколько это получится - зависит от вида предлагаемой каждый раз пищи. Например, змее в имагинации можно поставить блюдце молока, а льву лучше предложить миску свеженарезанного мяса.

Предложив пациенту накормить животное, психолог обсуждает с пациентом, какой корм лучше предложить. Цель заключается не в том, чтобы просто «кормить», а в том, чтобы предложить избыток пищи, - ее должно быть значительно больше, чем невротический пациент может себе представить в своей оральной зажатости. Момент наступления «пресыщения», когда животное перекормят, имеет большое значение.

Символический образ, как и живое существо, становится по-настоящему сытым и тем самым усталым и ложится отдохнуть. В дальнейшем поведение символического существа изменяется коренным образом. Оно утрачивает свою опасность, становится приветливым и доброжелательным. Пациент уже может приблизиться к нему и даже прикоснуться или погладить. Принцип кормления и насыщения сам собою переходит в следующий принцип символдрамы - принцип примирения. Возможно, здесь пациенту еще придется при помощи психолога преодолеть остатки своего страха, но работать с ним будет уже гораздо проще.

Показания и противопоказания для применения методов основой ступени символдрамы.

Плохими прогностическими признаками для основной ступени символдрамы являются следующие клинические моменты и диагнозы:

- недостаточное интеллектуальное развитие с IQ ниже 85;

- острые или хронические психозы или близкие к психозу состояния;

- церебрально-органические синдромы;

- тяжелые депрессивные расстройства;

- недостаточная мотивация;

- явно выраженные истерические неврозы;

- нарциссические синдромы.

Пассивная выжидательная позиция по отношению к психологу, склонность к вялости, инертности, комфортности уже при первом обследовании или мгновенное, некритическое соглашательство, покорность неблагоприятны.

Симптомы изнеженности и пассивной зависимости, невротическая лживость и склонность к мошенничеству и авантюрам являются признаками «невротической запущенности». Неблагоприятны невротическое нетерпение и педантизм.

Предпосылкой для успешной психокоррекции является абсолютная добровольность, при которой на пациента можно перенести часть ответственности за успех лечения. Благоприятно понимание и предвидение у вполне откровенных, привыкших к активной работе пациентов.

Важен уровень образования психолога, его умение и опытность, потому что именно от его установки и искусства ведения, от его клинического и собственного опыта, от чувствительности и владения эмпатией зависит успех психокоррекции по методу символдрамы.

К стандартным мотивам и психокоррекционной техники средней ступени относится представление значимого лица. Отца, мать, братьев, сестер, начальника, супруга, детей можно представить либо в реальном, либо в символическом облачении. Личное появление таких фигур может вызывать сопротивления, которые смягчаются символическим облачением. Местом встречи могут быть реальные места или луг. Символическое облачение может раскрываться в ландшафтных мотивах (как это часто бывает спонтанно), в мотиве горы, источника, ручья или в форме деревьев, как отдельно стоящее дерево, как два дерева или в соответствии с тестом трех деревьев. Положение деревьев друг относительно друга точно так же отражает семейную динамику, как и положение в семье животного. Облачение в фигуру животного можно интерпретировать как отцовскую (например, фигура слона) или материнскую (корова) интерпретацию. Поведение животных при попытках пациента приблизиться к ним, прикоснуться и заговорить с ними дает содержательную информацию о бессознательной установке по отношению к ним.

Психокоррекционное воздействие метода символдрамы опирается на глубокое эмоциональное прорабатывайте внутренних бессознательных конфликтов и проблем. Наши проблемы имеют прежде всего эмоциональную природу. Символдрама позволяет работать с ними именно эмоциональными средствами. Само название метода - «символдрама» или «кататимное переживание образов» - указывает на связь с эмоциями и происходит от греческих слов «ката» («соответствующий», «зависящий») и «тимос» (одно из обозначений «души», «эмоциональности»). «Кататимное переживание образов» на русский язык можно было бы перевести как «эмоционально обусловленное переживание образов» или «переживание образов, идущих из души». В символдраме терапевт имеет дело с наиболее глубокими и подлинными переживаниями. Благодаря этому, даже негативные переживания в образе могут иметь мощный психотерапевтический эффект. Символдрама дает возможность глубоко пережить, проработать и принять то, что при использовании вербально-когнитивных техник психокоррекции оставалось бы на поверхностно-понятийном уровне.

Исследования немецких и российских психологов, использующих символдраму, позволяют рекомендовать этот метод как адекватное средство диагностики и лечения самых разных психических, психосоматических расстройств и заболеваний, таких как сексуальные нарушения, эндогенные депрессии, страхи и фобии и пр.

 

АВТОР: Шалимов А.В.