09.03.2012 3661

Концепция В.Н. Мясищева как основа психологической коррекции и рефлексотерапии

 

В последние десятилетия в связи с известными негативными процессами, сопутствующими кардинальным социально-экономическим преобразованиям, всё большее внимание научной общественности привлекает нарастание делинквентности, особенно в среде подрастающего поколения. Значительное место среди личностных причин отклоняющегося поведения занимают: сниженный уровень интеллектуального и в целом психического развития детей и подростков; негативные (пограничные) психические состояния личности: психическая напряжённость, переутомление, тревожность, фрустрация, состояние одиночества, агрессивное состояние личности и др.; различные невротические нарушения, классические неврозы, соматоформные расстройства; психосоматические нарушения, приводящие к частичной потере работоспособности и истощению нервной системы; хронический алкоголизм II-III стадий, а также шизофренические нарушения, в том числе с олигофреноподобными дефектами.

Среди обращающихся за помощью пациентов в научно-психологическую лабораторию медико-психологической коррекции и реабилитации под руководством В.П.Стрельцовой и В.Д.Столбуна выявились лица:

- носители негативных психических состояний (преморбидные);

- с невротическими нарушениями (тревожно-фобическими, ипохондрическими, астено-невротическими), классическими неврозами, соматоформными расстройствами;

- с психосоматическими нарушениями, приведшими к частичной потере работоспособности и истощению нервной системы;

- страдающие хроническим алкоголизмом II-III стадий;

- с детской и юношеской злокачественной шизофренией, в частности с олигофреноподобным дефектом.

Поэтому в лаборатории была разработана психокоррекционная и рефлексотерапевтическая программа воздействий на этих лиц, сочетающихся с системой воспитательных мер. Эта программа была реализована в различные сроки и различными по длительности, частоте, количеству и сочетанию зон рефлексотерапевтическими воздействиями. Реализация программы осуществлялась группой медицинских психологов в течение 14 лет на базе ряда лечебно-профилактических и образовательных учреждений гг. Москвы, Ленинграда, Душанбе, Дмитрова, Ступино, Красногорска. В этой связи данное исследование правомерно назвать пролонгированным формирующим экспериментом.

Программа экспериментального психокоррекционного и рефлексотерапевтического воздействия разработана на основе положений В.Н. Мясищева, П.К. Анохина, А.Р. Лурии, А.С. Макаренко и др. Особое теоретико-методологическое значение для деятельности лаборатории имела концепция «психологии отношений личности» В.Н. Мясищева, в частности, его научное обобщение о динамическом единстве процессов внешней и внутренней деятельности, отражающее отношения человека к внешней среде, в основе которых лежит корковый условно-рефлекторный механизм при ведущей роли второй сигнальной системы, благодаря которой человек обобщает вновь приобретаемый опыт и создаёт основу сознательного отношения к себе и к окружающему. Концепция «психологии отношений личности» - это по существу ключ к правильному пониманию процесса формирования высшей нервной деятельности человека в норме и патологии, а следовательно, и к возникновению и развитию болезненных нарушений.

Эта концепция позволяет рассматривать личностные деформации (неадекватные личностные реакции) и психогенные психические и соматические нарушения в трёх основных планах: биопсихологическом, нейрофизиологическом и социально-психологическом, отражающих физиологический, функционально-психологический и социально - психологический пласты личности. В биопсихологическом плане выявлялись особенности темперамента и других биологически обусловленных свойств человека (половых, возрастных, конституциональных). В нейрофизиологическом плане проводилась индикация и регистрация функций динамических церебральных систем, обуславливающих болезненные соматические изменения, то есть динамику психофизиологических и других показателей: моторных, анализаторных, сосудистых, кожно-электрических, электроэнцефалографических, биохимических изменений, которые дают материал для постановки дифференциального диагноза. В социально-психологическом плане диагностировались особенности личности, её цели, мотивы, вся система ценностных ориентации и самоопределение.

Психогенные психические нарушения, по В.Н. Мясищеву, характеризуются тем, что под воздействием психотравмирующих обстоятельств нарушаются прежде всего отношения личности в единстве их эмоционально-волевого и интеллектуально значимого содержания. Исследования сотрудниками нашей лаборатории психогенных психических нарушений опирались на комплексный синтетический и аналитический подходы к проблеме с использованием рассматриваемой концепции. Выявилось, что патогенез психогенных нарушений необходимо рассматривать с учётом роли высших патогенных механизмов и их связи с материальным субстратом, чётко прописанной П.К.Анохиным в его публикациях о динамической и системной локализации. Изменение тонуса корковых звеньев динамических церебральных систем приводит к изменению психических феноменов, вплоть до соответствующих патологических нарушений в рамках психогенных.

Психологическую коррекцию и рефлексотерапию сотрудники лаборатории основывали на трёх принципах патогенеза любого нарушения: а) принцип единства среды и организма; б) принцип единства структуры и функции, иначе конструкции и динамики; в) принцип единства анализа и синтеза, а также на следующих планах характеристики личности: доминирующие отношения, уровень психического развития человека, динамика реакций личности (темперамент), общая структура личности. Учитывалось также положение В.Н. Мясищева, согласно которому субъективные отношения человека ко всем сторонам действительности, к самому себе и своим болезненным переживаниям формируются под воздействием социума; учитывали и положение о том, что болезненные переживания личности являются следствием, а не причиной нарушенных отношений, и лишь тогда они становятся патогенными, когда занимают центральное (очень значимое рационально и эмоционально) место в системе ценностных ориентации и переживаний. Важным для нас явился разработанный В.Н. Мясищевым «принцип позитивной диагностики», который заключается в требовании установления связи между картиной нарушения и обстоятельствами жизни пациента, вызывающими у него перенапряжение и оказывающими патогенное действие. Следуя этим положениям и прежде всего концепции «психологии отношений личности» В.Н. Мясищева, группа многие годы успешно осуществляет психологическую коррекцию и рефлексотерапию лиц с личностными и психогенными нарушениями.

Для экспериментальной работы весьма важным явилось и положение о том, что нарушение личности обусловлено функциональной дезинтеграцией мозговой деятельности и уже не зависят от личности, хотя дезинтеграция мозговой деятельности формируется изначально искажением системы её отношений. Патологическим может оказаться содержание как в общей структуре личности, так и в её подструктурах и компонентах. С социально-психологической точки зрения психогенные нарушения учёный рассматривал как особый случай личностного развития, приводящий к формированию своеобразного психогенного новообразования (вплоть до болезненного). Степень патогенного влияния этих новообразований при разных нарушениях неодинакова, поэтому, считал В.Н. Мясищев, нельзя отождествлять функциональные и психогенные нарушения, как нельзя и противопоставлять психогению и соматогению. Своеобразная форма такого патологического процесса представляет собой психогенез психического нарушения и характеризуется замедлением темпа и снижением уровня психических процессов.

Все дети с особенностями психического развития подразделяются учёным на две группы: аномалийные и истинно трудные. К числу аномалийных он относил детей с физическими недостатками, психическими болезнями и болезненными реакциями с проявлениями нервно-психической слабости, возбудимости, эмоциональной неустойчивости и т.п. Аномалийность обусловлена нарушением нервно-психической динамики с картиной истощаемости, возбудимости, с патологическими изменениями характера.

К истинно трудным учёный относил тех, у кого отклонения в поведении обусловлены неадекватным социально-педагогическим воздействием.

Кроме того, В.Н. Мясищев выделял смешанную группу, к которой относил лиц с физическими и психическими недостатками, обуславливающими отклоняющееся поведение. Наши многолетние наблюдения позволили относить к этой группе лиц с олигофреноподобной шизофренией, начавшейся в раннем детстве.

Продуктивным в работе лаборатории оказалось использование понятия «личность ориентированная индивидуальная психопрофилактика», введённого учёным в научный оборот, в которой главную роль играет психотерапевтическое убеждение, формирующее отношение пациента к различным трудностям. Приёмы психокоррекции и психотерапии по В.Н. Мясищеву основаны на знании личности и её отношений, онтогенеза, её уязвимых мест, условий, при которых возникает декомпенсация.

Большое значение для психокоррекционной и психотерапевтической практики имеют мысли В.Н. Мясищева о непреходящей ценности труда, особенно совместного (коллективной деятельности), причём труда, основанного на интересе, высоконравственных межличностных отношениях и окрашенного положительным личностным отношением. Особое значение учёный придавал творческому труду.

Наряду с основными положениями концепции В.Н. Мясищева в основу психокоррекционной практики положены общеизвестные критерии классификации дефектных состояний: работоспособность, социабельность, нуждаемость в психиатрическом надзоре, что вполне подходит к оценке олигофреноподобного дефекта ранней детской злокачественной шизофрении и позволяет проследить динамику патологического процесса за 18-20 лет жизни пациента с точки зрения социальной психологии.

В её основу заложены также созвучные проблематике лаборатории теоретические находки Н.Е.Введенского, А.А.Ухтомского, К.М.Быкова, П.К.Анохина, А.С.Макаренко и других учёных.

Теоретико-методологическими концепциями всех этих учёных, приняв их в качестве установок, руководствовались авторы, разрабатывая программу и план формирующего эксперимента.

Суть программы формирующего эксперимента состоит в следующем.

На основе результатов нейропсихологической диагностики функционального состояния корковых звеньев динамических церебральных систем, заключающейся в поочерёдном предъявлении пациенту серий тестирующих элементов, выбранных в соответствии с особенностями диагностируемой церебральной системы, каждому из них назначалось комплексное воздействие методом ДЦРВ (дозированного центропетально-реперкуссивного воздействия) электропунктурой через кожные зоны Захарьина-Геда при постоянной обратной нейропсихологической связи в сочетании с психокоррекцией патологических элементов системы отношений личности, привычно-негативного отношения к учебно-познавательной деятельности, к людям и к себе. Интенсивность комплексных воздействий определялась степенью напряжённости соответствующих звеньев динамических церебральных систем пациентов, отражённой в количественных показателях нейропсихологических проб, позволяющих точно определить силу, место и время (частоту) воздействий.

Действенность программы воздействия на лиц с психогенными нарушениями состоит в том, что она основана на комплексе, включающем физиологическую нормализацию тонуса динамических церебральных систем, рациональную психологическую коррекцию в коллективе и в общей, совместной трудовой деятельности, а также перевоспитание личности, о необходимости чего неоднократно говорил В.Н. Мясищев, считая, что только тогда и удаётся достичь прочного изменения отношения человека к травмирующим его обстоятельствам жизни, к людям, к своим проблемам.

Начало формирующего эксперимента - психокоррекционной и рефлексотерапевтической деятельности лаборатории - предварено комплексной психодиагностикой посредством следующих методик:

- Анамнез.

- Анализ медицинской и педагогической документации.

- КЭЭГ.

- КЯМРТ головного мозга.

- Интервью с воспитателями.

- Экспертная оценка и клиническая квалификация состояния испытуемых ведущими психиатрами России (в динамике).

- Заучивание десяти слов.

- Пиктограмма.

- Воспроизведение рассказов.

- Корректурная проба.

- Счёт по Крепелину.

- Отсчитывание.

- Методика Кооса.

- Классификация предметов.

- Исключение предметов.

- Определение понятий.

- Сравнение понятий.

- Определение переносного смысла метафор и пословиц.

- Объяснение сюжетных картин.

- Установление последовательности событий.

- Свободные ассоциации.

- Обучающий эксперимент.

- Шкала измерения интеллекта по Векслеру (WAIS).

- Шкала самооценки (Ч.Д. Спилбергера-Ю.Л. Ханина).

- Тест Люшера.

- TAT.

- «Несуществующее животное».

- Рисунок семьи.

- «Дом-дерево-человек».

- Автопортрет.

- Комплекс нейропсихологических методик А.Р.Лурии.

К тому же все пациенты обследовались комплексом следующих количественных нейропсихологических методик, разработанных В.П. Стрельцовой и В.Д. Столбуном и зарегистрированных в Госреестре изобретений РФ.

Для диагностики состояния коркового звена динамических церебральных систем, относящихся к левой средней височной извилине, в качестве тестирующих элементов используются простые односложные слова, а в качестве сенсибилизации, длящейся 5-10 секунд, применяются короткие вопросы-ответы. Например, в первой серии по 3 слова, во второй но 4, в третьей по 5 слов и т.д. типа « дом «, «кот», «стол» и т.п. Вопросы задаются самые простые и короткие, типа: «Вы сегодня обедали?». Ответ предполагается тоже короткий: «Да, я обедал», после чего испытуемый должен повторить заданную серию слов.

Для диагностики состояния коркового звена динамических церебральных систем, относящихся к теменным структурам головного мозга, в качестве тестирующих элементов используются пассивные сгибания и разгибания пальцев испытуемого, а в качестве сенсибилизации - трёхкратное сжатие кисти в кулак; при этом все исследования проводятся сначала на одной руке, потом на другой. Предъявляются последовательно варианты комбинаций из серий по 3, 4, 5 и т.д. пальцев (например, 1-4-2, 3-1-5 и т.д.)

Для диагностики состояния коркового звена динамических церебральных систем, относящихся к затылочным структурам, в качестве тестирующих элементов используются простые геометрические изображения, в качестве сенсибилизации, длящейся 5-10 секунд, используется предъявление фона с хаотичным расположением этих же геометрических изображений. Испытуемому предлагают нарисовать показанные ему серии из 3, 4, 5 и т.д. геометрических изображений (треугольник, квадрат, круг, стрелка и т.п.). При воспроизведении предыдущий рисунок каждый раз закрывается.

По окончании пробы производится подсчёт правильных ответов, принимаемых за единицу. Их сумма определяет показатель стойкости соответствующих исследуемой динамической церебральной системе следов. При этом число тестирующих элементов в каждой следующей по номеру серии увеличивается на единицу. Каждая из серий состоит из 5-12 вариантов с одинаковым числом однотипных тестирующих элементов, соответствующее воспроизведение каждого из которых осуществляется четырежды: первые два раза - сразу после предъявления, вторые два раза - после сенсибилизации. Предъявление серий продолжают до тех пор, пока испытуемый не начнёт ошибаться постоянно, то есть перестанет воспринимать тест.

При нормальном функционировании динамических церебральных систем испытуемые безошибочно воспроизводят 4 серии соответствующих вариантов. Ошибки начинают появляться при воспроизведении серий из 7 элементов. Давая серии по 10 предъявлений, можно подсчитать количество правильных ответов в любой интересующий экспериментатора момент. Норма для показателей стойкости слухоречевых следов равна 172-194, для кинестетических следов - 188-210, для зрительных следов - 208-220. Все показатели стойкости следов складываются и дают картину общего тонуса динамических парасимпатических церебральных систем.

Для определения уровня напряжённости корковых звеньев динамических церебральных систем, относящихся к лобным структурам (высшим центрам симпатической регуляции), используется подсчёт коэффициентов темп/ошибка в «предельных звуковых и цветовых реакциях выбора».

Результат достигается тем, что в способе диагностики функционального состояния лобных кортикальных звеньев динамических церебральных систем, включающем в себя предъявление испытуемому речевой инструкции, объясняющей выполнение двух программ, подсчитывается количество принятых сигналов за 2 минуты и количество неправильных ответов за то же время, что позволяет определять коэффициент темп/ошибка (Кт/0). Инструкция к программам проста: при получении одного условного сигнала испытуемый осуществляет ответную двигательную реакцию правой рукой, при получении другого условного сигнала - левой рукой. В случае «предельной звуковой реакции выбора» первым сигналом является одиночный хлопок, вторым - спаренный хлопок. В случае «предельной цветовой реакции выбора» первым сигналом является короткая вспышка красной лампочки, вторым - жёлтой. Каждый следующий сигнал подаётся сразу после касания поверхности стола рукой испытуемого.

При нормальном функционировании лобных кортикальных звеньев динамических церебральных систем коэффициенты темп/ошибка равны: в «предельной звуковой реакции выбора» для обеих рук Кт/0 = 3,0-4,5; в «предельной цветовой реакции выбора» для обеих рук Кт/0 = 25-35.

Для диагностики функционального состояния премоторных кортикальных звеньев динамических церебральных систем также предъявляется речевая инструкция, аналогичная предыдущей, но задание заключается в том, чтобы испытуемый отвечал только на первый сигнал и не отвечал на второй: в «предельной звуковой реакции выбора» - только на одиночный хлопок, в «предельной цветовой реакции выбора» - только на красный сигнал. Пробы проводятся по 2 минуты сначала для правой руки, потом для левой. Коэффициент темп/ошибка подсчитывается аналогично.

В норме Кт/0 в звуковой реакции выбора равен 2,5-3,5 для обеих рук; для цветовой реакции выбора он равен 150-800.

Заключение о состоянии динамических церебральных систем делается по величине отклонений соответствующих показателей от нормы: чем значительнее отклонение, тем грубее патология. В соответствии с этими конкретными показателями (с учётом их вектора и градиента) назначаются прицельные воздействия.

Показатели стойкости слухоречевых, кинестетических и зрительных следов могут применяться для исследования функционального состояния корковых систем головного мозга, ранней диагностики функциональных поражений этих систем, степени сохранности физиологической почвы для обеспечения правильного функционирования высшей нервной деятельности. Способ диагностики функционального состояния лобных кортикальных звеньев динамических церебральных систем может применяться для определения состояния конвекситатных и медиобазальных лобных структур, в частности, уровня центральной симпатикотонии, что важно знать в педагогике и медицине, в условиях профессионального отбора и для экспертизы, при исследовании влияния экстремальных условий и ситуаций на человека, а также для изучения действия различных раздражителей (музыки, художественных полотен, TV-программ и т.п.).

В этом патопсихологическом, нейропсихологическом и персонологическом обследовании выявилось следующее.

А. В русле патопсихологии - грубейшие нарушения интеллектуально - познавательных процессов, резкое снижение уровня осмысления предлагаемого материала и способности к аналитико-синтетической деятельности, обобщению и абстрагированию (у выраженных имбецилов до степени практической невозможности), предельную примитивность и буквальность суждений, непонимание переносного смысла пословиц и поговорок; бедность, аграмматизмы и нередко косноязычность речи; грубые нарушения внимания и способности к сосредоточению; крайнее уплощение и обеднение эмоциональной сферы. У всех испытуемых обнаруживались явственные нарушения логического хода мышления в виде разноплановости, соскальзываний, паралогичности, резонёрства; выявлялась частая актуализация «слабых признаков», - всё это при неравномерности интеллектуальных достижений, сохранной механической памяти, отсутствии колебаний работоспособности и утомляемости. Речь неразвёрнутая, эмоционально ненасыщенная, не всегда внятная. Словарный запас достаточен лишь для сугубо бытового общения. Чтение по слогам, с большим трудом, часто ошибочное. Счётные операции сложения производятся обычно с ошибками при переходе через десяток (двое испытуемых к 18 и 22 годам не знали ни букв, ни цифр), вычитание осуществляется ошибочно даже в пределах десяти, остальные арифметические действия им недоступны.

В методике исследования интеллекта по Д.Векслеру (WAIS) у лиц с первичным диагнозом «олигофрения в степени дебильности» и у менее тяжёлых из числа так называемых «имбецилов» общий показатель IQ колебался в пределах 66-73, точно укладываясь в границы «олигофрении». Пациенты с первичным диагнозом «олигофрения в степени выраженной имбецильности» (более тяжёлые) показали результаты по

- Векслеру значительно ниже даже принятого олигофренического уровня 4, (IQ = 44-46). В культурно-свободном тесте на интеллект Кеттелла у всех испытуемых IQ был существенно ниже нормы здорового человека (IQ нормы = 90-110): у лиц с «выраженной имбецильностью» - 56-60, у остальных - в пределах 72-78.

- В русле нейропсихологического исследования (количественный вариант) выявилось грубо выраженное снижение тонуса динамических церебральных систем в их парасимпатических (височных и особенно теменно-затылочных) звеньях и высокий уровень напряжения симпатических (лобно-премоторных) звеньев этих систем, превышающих нормальные показатели в 25-30 раз. Это подтверждалось и коррелировало с данными КЭЭГ: у всех обследованных отмечались диффузные общемозговые изменения биоэлектрической активности в конвекситатных отделах полушарий ирритативного характера, усиливающиеся при функциональных нагрузках; часто в основной фон включались медленные формы активности тета-дельта-диапазона. Регионарные различия сглажены. Отсутствовал альфа-ритм в задних отделах. Регистрировался синхронизированный бета-ритм в сочетании с периодически возникавшими при гипервентиляционной пробе острыми волнами, пароксизмальными вспышками колебаний, комплексами пик-волна в затылочных или лобно-центрально-теменных отделах.

- В русле персонологического исследования обнаружились некоторые общие черты для лиц с рано начавшейся детской злокачественной шизофренией с олигофреноподобным дефектом -регрессивный характер защитного механизма по типу «бегства в болезнь» при малейших трудностях, неконструктивные способы приспособления к жизненным ситуациям, беспомощность в социальном плане, претензии по поводу недостаточной физической, бытовой и социальной опеки со стремлением уйти от ответственности, избежать самостоятельных решений, отказ от интеллектуальных нагрузок с реакцией уязвлённого самолюбия и демонстрацией страдания по поводу «принуждения» к умственному труду. Пациенты были некритичны к своему болезненному состоянию, не осознавали в большинстве случаев неадекватности своего поведения, показывали значительное несовпадение в самооценке между реальным и идеальным «Я», часто с завышенным мнением о своих возможностях на фоне показной независимости, высокомерной грубости и вульгарности.

На основе результатов комплексной психодиагностики осуществлялось раскрытое ранее психокоррекционное и рефлексотерапевтическое воздействие на лиц, обратившихся за помощью.

Говоря о его результатах, важно подчеркнуть, следующее:

- у всех преморбидных лиц были сняты негативные психические состояния;

- более, чем у 90% лиц с невротическими нарушениями, классическими неврозами и соматоформными расстройствами отмечена стойкая длительная ремиссия;

- 79% лиц с психосоматическими расстройствами приобрели стойкую ремиссию;

- среди страдающих хроническим алкоголизмом, 85% пациентов были полностью избавлены от этого недуга.

Для наглядности проиллюстрируем фактические данные, полученные в результате психокоррекционного и рефлексотерапевтического воздействия на лиц с различными по тяжести проявлений личностными проблемами и психогенными нарушениями.

Примечание: всего избавлено от личностных проблем и психогенных нарушений 723 человека.

Особой «строкой» в формирующем эксперименте была работа по психологической коррекции и рефлексотерапии лиц с олигофреноподобным дефектом детской злокачественной шизофрении с учётом исключительной роли психогенных факторов в детерминации этих нарушений. Г.Е. Сухарева в своей работе приводит обоснованное мнение на этот счёт ряда учёных-психиатров, утверждающих, что неправильное воспитание детей с рано начавшейся злокачественной шизофренией, связано главным образом с патологическими характерами их матерей - женщин агрессивных или повышенно тревожных, чрезмерно заботливых, обнаруживавших в отношении к детям выраженную амбивалентность. Видные западные учёные придают психогенным факторам ведущую роль в возникновении аутистической установки у больных шизофренией детей. Л. Каннер подчёркивает, что «неправильное поведение больного шизофренией отца играет не меньшую роль в возникновении шизофрении у ребёнка, чем наследственный фактор».

Даже с учётом возможности реализации так называемого «наследственного предрасположения» необходимо определённое сочетание экзогенных факторов (особенно социально-психологических, касающихся искажённой системы отношений в среде, образующей личность), которые снижают, ослабляют или же блокируют развитие в должной мере защитных механизмов и адекватной личностной адаптации к окружающей действительности.

В настоящее время не только в куда более горькой реальности, но и по официальной государственной статистике в России происходит постепенное увеличение числа больных шизофренией и её распространённости (при выявляемое этой нозологии явственно менее, чем в 50% случаев). Особенно настораживает и тревожит рост шизофрении среди детей раннего возраста, нередко рассматриваемой врачами как дизонтогенетические нарушения со снижением аффективных, волевых и интеллектуальных функций, что по сути дела является разными уровнями психических нарушений, в том числе и олигофреноподобных расстройств.

С учётом того, что распространённость олигофреноподобных состояний и, в частности, увеличение количества лиц с олигофреноподобным дефектом рано начавшейся детской злокачественной шизофрении, мы попытались не только социально-психологически осмыслить некоторые причины и условия возникновения этого заболевания, но и найти пути восстановления здоровья таких лиц посредством психокоррекции и рефлексотерапии до уровня полноценной социально-психологической адаптации. С этой целью в марте-апреле 2000 года нами были отобраны 9 юношей и девушек в возрасте от 18 до 22 лет и 1 подросток 15-ти лет, находящихся с рождения или с раннего детства в психоневрологических учреждениях для умственно отсталых детей и имеющих в большинстве случаев II или I группу инвалидности с диагнозом «олигофрения в степени выраженной дебильности» (3 человека) и «олигофрения в степени имбецильности» (6 человек). К нашим пациентам вполне можно применить выявленную в исследованиях олигофреноподобные расстройств закономерность о разных уровнях и о том, что их носители требуют различного к себе подхода. Одних необходимо серьёзно лечить, по отношению к другим достаточно психологической коррекции, основанной на восстановлении нарушенного тонуса коркового звена динамических церебральных систем посредством рефлексотерапии, а также конкретных адекватных отклонениям в поведении воспитательных мер, применяемых в системе. Это, возможно, объясняется тем, что различные патологические нарушения в рамках психогений связаны с различными корковыми полями, а также с изменением тонуса определённых корковых звеньев динамических церебральных систем. Эти положения выдвинуты нами в качестве частной рабочей гипотезы, применительной к данной конкретной части общего формирующего эксперимента.

К тому же наши многолетние наблюдения позволяют сформулировать и ещё одну, следующую рабочую гипотезу: немалое число лиц с олигофреноподобным дефектом, наступающим через 1-2 года после рано начавшейся детской злокачественной шизофрении, расцененные психиатрами как олигофрения в степени выраженной дебильности (но не имбецильности) способны в известной мере «вжиться» в окружающую их социальную среду (в данном случае в среду психоневрологического интерната), воспринять её требования и даже участвовать временами, «под настроение» в какой-либо самой неквалифицированной работе (на кухне, в подсобном хозяйстве и т.п.), получая за это заработную плату.

Проверка данной гипотезы осуществлялась в рамках рассмотренного ранее формирующего эксперимента в Научно-психологической лаборатории медико-психологической коррекции и реабилитации при 5-ом Центральном военном клиническом госпитале ВВС.

При отборе лиц для психокоррекционного и рефлексотерапевтического воздействия исключались случаи генетического и органического повреждения нервной системы, последствия черепно-мозговых травм с психическими нарушениями и снижением интеллекта, истинная олигофрения и малопрогредиентные эндогенные расстройства. У отобранных лиц были проанализированы истории болезни и характеристики воспитателей и педагогов, начиная с самого раннего детства. Всем было проведено детальное клиническое исследование, а также КЯМР исследование мозговых структур, подтвердившее их анатомическую сохранность.

По итогам детального медико-психологического обследования каждого такого пациента они были проконсультированы (независимо друг от друга) шестью ведущими профессорами-психиатрами России, которые проводили развёрнутый клинический разбор и в каждом случае клинически квалифицировали нозологию, форму, тип течения, синдром, степень дефекта и прогноз (для всех этих лиц несомненно пессимистический). Каждому из 9-ти пациентов рассматриваемой группы были поставлены практически идентичный диагноз «олигофреноподобный дефект детской злокачественной шизофрении» с оценкой индивидуального для каждого из них психопатологического синдрома и особенностей личности (F20 по МКБ-10).

Наиболее характерным для этих пациентов являлось наличие олигофреноподобного дефекта. У четырёх человек имелась редуцированная параноидная симптоматика (бредовые идеи преследования) с остаточным вербальным псевдогаллюцинозом, у двух активная психотическая симптоматика с тревожно-фобическими расстройствами и императивным вербальным псевдогаллюцинозом. У троих пациентов в анамнезе отмечались выраженные дисморфофобические переживания, к моменту осмотра уже довольно поблекшие и сопровождающиеся сверхценными идеями своего внешнего «уродства» или некрасивости, идеями отношения и своей необычности или превосходства («не такая, как все», «я больше других честная и работящая», «я самая порядочная» и т.п.).

У лиц с олигофреноподобным дефектом детской злокачественной шизофрении потребности ограничены бытовыми удовольствиями, среди которых вкусная еда стоит на первом месте. Потребность в информации отсутствует вовсе, стремление к накоплению знаний и учёбе, если и проговаривается ими, то только вербально, без какой-либо цели и мотива; практически нет потребности в действительной самореализации, но у многих из них выявляется большая потребность в самоактуализации, которая обычно связана с психопатоподобным поведением и патологией влечений (пьянство, воровство, половые отклонения и т.п.). В этих случаях известная активность личности может проявляться, но носит обычно девиантный характер. Говорить о самовоспитании таких лиц, естественно, не приходится. Вхождение в другую социальную среду практически невозможно, но отрицательные влияния делинквентной социальной среды вполне усваиваются ими, порой они способны попасть в криминальные группировки, так как часто подчиняемы по абулическому типу.

Подлинно же полноценной, развитой личности свойственна, как считает профессор В.В. Новиков, «существенная обобщённость связей с миром, выступающих в множественных и многообразных формах». В этой связи социализацию личности важно рассматривать как социально-психологический процесс и одновременно как «отношение и способ, и результат становления личности в общении и деятельности». Нормально развитый здоровый человек усваивает социальный опыт и адекватно воспроизводит его в системе социальных отношений, эффективно взаимодействуя с другими людьми и оказывая на них определённое влияние.

Именно раннее нарушение этих связей и многообразия условий формирования личности с олигофреноподобным дефектом, замыкание их взаимодействий на очень узком круге лиц, практически не способных дать им всё богатство и разнообразие жизненных взаимодействий - при патологической системе межличностных отношений в семье или другой личность образующей среде - вызывает у них искажённую систему мировосприятия и систему отношений вплоть до формирования при постоянных психогенных перенапряжениях нервной системы физиологической почвы для процессуального заболевания. В этом случае изначально складывается и проявляется десоциализация, неполная, извращённая социализация или адаптация на патологическом уровне, не позволяющие им набрать необходимые знания и опыт для нормального труда и занять полноправное место в обществе. У таких пациентов преобладает примитивная материально-бытовая мотивация, окрашенная болезненными особенностями (прожорливостью, чрезмерной словоохотливостью, навязчивостью, ленью, распущенностью, агрессивностью и т.п.). Они не имеют возможности самостоятельно корректировать эти личностные особенности из-за низкого интеллекта, ослабленной воли, отсутствия положительных установок и способности позитивно приспосабливаться к требованиям ситуации и личностным характеристикам окружающих людей. Поведение этих лиц (нередко полевое) детерминировано сиюминутным состоянием или собственными примитивными потребностями. При этом у некоторых из них присутствует так называемая «активность первого уровня», то есть бессознательная и импульсивная активность, которая возникает по мере появления какой-либо потребности или определённой ситуации, но не осознаётся и не контролируется. С этим связан ряд трудностей в психиатрическом и правовом надзоре.

Практически у таких лиц невозможно определить преморбидные черты личности, так как болезненный процесс обычно начинается в первые месяцы или в первые 1,5-2 года жизни. Богатство окружающего мира изначально воспринимается ими недостаточно адекватно и неполно, формируется аффективная направленность на себя, рано появляются эгоистические черты характера, равнодушие и апатия или подозрительность, недоверчивость, ипохондричность, агрессивность, неусидчивость и частая расторможенность влечений. Психическая активность снижена нередко до уровня невозможности усваивать даже самые простейшие знания и приобретать необходимые бытовые навыки. Работоспособность таких людей - на самом низком уровне, и каждый рабочий акт (одеться, помыть за собой посуду, посмотреть картинки в книге или попытаться учить буквы и т.п.) требует постороннего контроля и стимулирования.

В отличие от больных истинной олигофренией у лиц, страдающих олигофреноподобным дефектом ранней детской злокачественной шизофрении, процесс социализации нарушен в максимальной степени вплоть до полной неспособности влиться в группу и принять её общие установки ни в период бытовых необходимых взаимодействий (еда, купание, уборка помещений и т.п.), ни в период школьных занятий, ни в период юношеских и взрослых взаимоотношений. Структура взаимодействий с возрастом неравномерно включает в себя отдельные, чаще случайные контакты, без глубоких привязанностей и без страданий по поводу их утраты. Их поведение в сообществе патологически индивидуализированно, поступки не соотносятся с ситуацией, порой догматически определяясь с трудом усвоенным набором правил данного учреждения, применяемым не всегда адекватно. Мнение группы (учеников класса и т.п.) практически незначимо и оказывает очень слабое влияние на поведение. Групповое поведение в среде таких лиц, как правило, не наблюдается.

Личность страдающего детской злокачественной шизофренией как представителя определённой социальной группы, с точки зрения социальной психологии, не является в полной мере субъектом общественной жизни - конкретным носителем общественных отношений, так как не участвует ни в каком общественно-деятельностном функционировании.

Если проследить формирование личности с выраженным олигофреноподобным дефектом при детской злокачественной шизофрении, то можно чётко увидеть, что социальные влияния для него ограничиваются взаимоотношениями в психиатрическом отделении и детском доме для выраженно умственно отсталых или холодно-бездушной и одновременно излишне физически опекающей вплоть до грубого догматизма и деспотизма обстановкой в родительской семье.

Деструктивность межличностных отношений в раннем детстве блокирует адекватное формирование личности и лишает её возможности проделать путь нравственно-здоровой социализации. В зависимости от глубины дефекта личность приобретает (обычно с трудом и не полностью) даже самые первичные практические навыки в самообслуживании и общении со сверстниками и взрослыми (родственниками, воспитателями, сверстниками). При этом в системе отношений к окружающим людям могут прослеживаться и предпочтения, и неприятия, определяющие сиюминутное поведение и реакции пациентов. В такой системе взаимоотношений формируются социально-типические черты, соответствующие микросреде и чаще всего имеющие негативные характеристики. Взаимоотношения и взаимодействия такой личности с другими, с малой группой носят, как правило, неформальный психологический характер. Общая деятельность, хотя и на крайне примитивном уровне, в тех редких случаях, когда она возможна, не объединяет их не только в коллектив, но и в полноценную группу.

У всех лиц с олигофреноподобным дефектом детской злокачественной шизофрении отсутствует единство деятельности, общения, сознания, самосознания, личности; социально-психологический опыт крайне примитивен, диапазон общения узок и однообразен, содержание взаимоотношений ограничивается удовлетворением сугубо материально-бытовых потребностей, с чем связаны и все интересы личности.

Процесс социализации с возрастом почти не развивается, так как не проявляется какая-либо социально-деятельностная активность личности и её социальные устремления (разве только желание заполучить любым путём деньги на сладости или приглянувшиеся вещи). Правда, при наличии хотя бы таких примитивных ценностей и стремлений, которые всё же являются факторами социального поведения человека, они имеют более активные контакты с окружающими людьми и даже могут обеспечить себе какое-то положение в интернате, стараясь временами работать более или менее добросовестно, удовлетворяя свои материальные, исключительно органические потребности. В то же время реализация такой личности в процессе общения чаще всего затруднена повышенным уровнем агрессивности, взрывчатостью, бескомпромиссностью и грубостью в отношении тех, кто «не нравится», конфликтностью, амбициозным поведением, повышенной претенциозностью к людям и обидчивостью.

Реализация программы психокоррекционных и рефлексотерапевтических воздействий (в формирующем эксперименте) позволила выявить специфические особенности личности и отношений при обозначенных нарушениях, а также изменения нейропсихологического синдрома на разных этапах течения шизофренического или соматического процесса; провести сравнение полученных результатов по ряду психосоматических нарушений. Некоторые итоги этой работы были отражены в научных статьях 70-х годов (перечень статей см. в библиографическом списке).

В результате психокоррекционных и рефлексотерапевтических воздействий все они высказали сильнейшую вербальную заинтересованность в том, чтобы «стать умнее» или «поправить здоровье», мотивируя это в основном обидой на окружающих, которые «обзывают нас идиотами», «дразнят олигофренами» и т.д. Из этих 9 человек только трое лиц с диагнозом «олигофрения в степени выраженной дебильности» не имели группы инвалидности, так как продолжали обучение по программе вспомогательной школы: один (юноша 15 лет) - в 6-ом классе интерната для умственно отсталых, две девушки (18 и 19 лет) - в спец. лицее для умственно отсталых. Эти трое практически не справлялись с программой, будучи худшими в своих учебных учреждениях, им требовался постоянный контроль воспитателей и многократный повтор простейших заданий, чтобы их заучить. Удержание зазубренного материала было явственно неполноценным и очень недолгим. Все 6 пациентов с диагнозом «олигофрения в степени имбецильности» имели группы инвалидности: пятеро - 2-ую группу и одна - 1-ую группу. Усваивать учебную программу, даже самую упрощённую, они не могли, новые трудовые навыки не приобретали, старые навыки были предельно примитивны.

Для наглядности проиллюстрируем фактические данные, полученные в результате комплексного психокоррекционного и рефлексотерапевтического воздействия на лиц с олигофреноподобным дефектом рано начавшейся детской злокачественной шизофрении.

До сего времени в результате лечения традиционными методами лиц с олигофреноподобным дефектом не удавалось преодолевать их необучаемость, поднять IQ, активизировать эмоциональные и волевые процессы. В результате же комплексного психокоррекционного и психотерапевтического воздействия у всех участников увеличился общий показатель тонуса коркового звена динамических церебральных систем (от 2,3 до 11,4 раза).

Эффективность управляемого регулирования высшей нервной деятельности настолько высока, что позволяет надёжно активизировать трудовую, познавательную, творческую деятельность любого лица, не имеющего анатомических повреждений или аномалий корковых структур мозга; восстанавливать психическую и физическую работоспособность, снимать психогенные нарушения нервной системы.

Практически у всех лиц с продуктивными психотическими расстройствами патологическая симптоматика стойко снималась через 10-15 дней; к этому же времени постепенно улучшалась эмоциональная сфера, пациенты становились доступными продуктивному контакту, вовлекались в учебный процесс и коллективные занятия (чтение, вязание, вышивание, игры и т.д.). Психологическая коррекция системы отношений, основанная на положениях В.Н. Мясищева, становилась всё более насыщенной и многообразной по мере восстановления интеллектуальных возможностей и совершенствования установок личности на преодоление трудностей в учёбе и в быту. Длительный адаптационно-реабилитационный поход по различным районам России (с июня по сентябрь 2000 года) дал психологам и воспитателям возможность углубить и закрепить у них положительную мотивацию на самостоятельную жизнь, самообслуживание, учебную и трудовую деятельность, уважительное отношение к другим людям, критичное отношение к своему состоянию и достижениям.

Самое трудное в работе с этими пациентами было научить их принять себя как человека, здорового самостоятельного, отвечающего за свои решения и поступки. Привычка жить за счёт других, получать всё без каких-либо усилий, гигантские зависимые тенденции, созданные принятой в современных учреждениях соцзащиты системой всеобъемлющей опеки, выраженный госпитализм и страх внешнего мира принуждали многих пациентов (кроме названных девяти человек) выбирать статус больных и оставаться в стенах интернатов, несмотря на негативные (порой мучительные) стороны пребывания там.

Только многонедельный адаптационно-реабилитационный поход с его значительными бытовыми, физическими и социальными нагрузками, сочетающимися с в общем очень интересным, захватывающе-романтическим стилем путешествия, позволил довольно быстро скомпенсировать эти сибаритские «предпочтения» наших пациентов, не на словах, а не деле ощутивших привлекательность жизни нормального человека с её трудностями и радостями преодоления, познавших здоровое удовлетворение результатами своего труда, своей победы, счастья самостоятельно выполненного дела. К концу сентября 2000 года они уже смогли сдать экзамены по русскому языку, литературе и математике по программе массовой школы: 7 человек за 4 класса, 2 человека за две четверти 1-го класса. Экзамены сдавались в двух разных общеобразовательных школах. Знания были оценены как хорошие и отличные. Преподаватели, экзаменующие этих пациентов, отмечали их адекватное поведение, умение держаться корректно, ясно отвечать на вопросы, давать уместные эмоциональные реакции на успех и на трудности, спокойно принимать замечания и быстро коррегироваться в соответствии с незнакомыми требованиями.

Социально-психологическая реадаптация этих лиц прошла вполне удачно и за очень короткий срок: за 4 или 6 месяцев от начала комплексного рефлексотерапевтического и психокоррекционного воздействия. Итоговая психодиагностика (при регулярном наблюдении за их поведением и состоянием 2-3 раза в месяц) показала устойчивое усвоение всеми пациентами уважительного стиля обращения с окружающими, стремление к физическому и интеллектуальному труду, чтению, продуктивному общению между собой. Они все участвуют в доступном им труде (на кухне, в отделении, на ферме, нанимаются подсобными рабочими в сельском хозяйстве), продолжают выполнять задаваемые уроки и читать по программе, учат стихи. Психическое состояние без ухудшения.

Тем самым подтверждается гипотеза, что и при рассматриваемом олигофреноподобном дефекте (обычно приводящем ко II группе инвалидности) происходит своеобразная социализация личности. При более грубой психической патологии подобная работа приводит к своеобразной адаптации личности, ограничивающейся формированием лишь несложных бытовых умений и навыков самообслуживания. Конвенционные же нормы «группы» такими людьми, как правило, не усваиваются, дисциплина и минимальная согласованность действий поддерживаются лишь требованиями обслуживающего персонала.

Полученные в формирующем эксперименте научные данные развивают соответствующие теоретико-методологические положения В.Н. Мясищева, А.Р. Лурии, П.К. Анохина и других и доказывают возможность строго направленного, дозированного и физиологически своевременного (благодаря постоянной нейропсихологической обратной связи) результативного воздействия на различные звенья патогенеза психогенных нарушений.

Результаты формирующего эксперимента показали, что социально-психологическая адаптация лиц с олигофреноподобным синдромом при рано начавшейся детской злокачественной шизофрении возможна на довольно высоком уровне. При наличии доброжелательного отношения администрации и создании необходимых, почти не требующих дополнительных затрат, условий для медико-психолого-педагогической работы их можно вернуть к трудовой жизни в обычной среде и даже дать молодым людям высшее образование, преодолев их тяжёлую болезнь и чудовищную вторичную педагогическую запущенность в течение 2-3 лет целенаправленной компетентно скоординированной комплексной работы с ними врачей, психологов и педагогов. Коллективная деятельность, совместный высоконравственный производительный труд (учебный, сельскохозяйственный и строительный, культурно-художественный и т.п.) на фоне применения принципиально новых медико-психологических технологий позволяют активно использовать комплекс социально-психологических и психолого-педагогических мероприятий для полноценной социальной адаптации и формирования позитивной самостоятельности пациентов в решении своих жизненных проблем.

Результаты эксперимента подтвердили эффективность экспериментально-психологических и психофизиологических методик, позволяющих осуществлять диагностику состояния определённых церебральных систем, выявлять, а также количественно учитывать изменения в функциональных мозговых системах, связанных с регуляцией нарушенных висцеральных функций.

Остаётся лишь преодолеть ригидность органов социальной защиты, заботящихся о призрении десятков тысяч этих несчастных молодых людей в ущерб их здоровью и радости, объяснив, что спасительная лечебно-учебно-воспитательная работа с ними вполне возможна, но требует совсем иного осмысления их заболевания и соответственно этому - принятия другого направления в работе с ними.

 

АВТОР: Стрельцова В.П.