09.04.2012 19835

Органическая недостаточность мозга как «почва» аномальной личностной изменчивости

 

Начало изучения проблемы, органической недостаточности уходит в прошлое столетие в область исследования морфо физиологии центральной нервной системы и связано с именем немецкого физиолога Гольца (1876 -1881), который провел ряд опытов с эктирпацией отдельных участков коры больших полушарий у собак. Ученый наблюдал животных в резидуальном периоде, отмечая у них некоторую неловкость движений, недостаточную «сообразительность» животного, которую трактовал как «общее снижение интеллекта». Гольц оценил эти нарушения поведения в качестве реакции мозга как целого: и пришел к выводу о том, что любая часть мозга имеет отношение к образованию воли, ощущений; представлений и мышления и степень их функциональной утраты стоит в прямой зависимости только от величины поражения. Результаты этих исследований были представлены. А.Р. Лурия в 1962 году.

Изучение резидуально-органических расстройств продолжили французские невропатологи (Brissaud, Sougues) и австрийский невропатолог и психиатр (S. Freud), описав «детские энцефалопатии» и «детский церебральный паралич» (цит. по Ковалеву В.В.).

По определению В.В. Ковалева (1995), резидуально-органическими расстройствами называют группу разнообразных нервно-психических нарушений у детей и подростков, обусловленных относительно стойкими последствиями органических поражений мозга. Вместе с тем, последствия; перенесенных инфекций, травм, интоксикаций, с возрастом, формируют такие внутренние биологические условия, которые в ряде случаев обусловливают резидульно-органическую церебральную недостаточность, т.е. органическую измененную реактивность мозга.

Резидуально-органические расстройства, обусловленные внутриутробными, перинатальными и ранними постнатальными поражениями мозга, поражают незрелый, развивающийся мозг, когда формируются основные психические: функции, создается основа личностного и поведенческого реагирования. Внутриутробными считаются: поражения, возникшие до момента рождения ребенка. Перинатальными называют поражения, возникшие до 10 дня после рождения. Верхняя возрастная граница ранних постнатальных поражений расценивается по-разному. Если R. Lempp (1980) ограничивает ее концом 1-ого года жизни ребенка, то ряд других авторов считают возможным относить к ранним органическим) поражениям мозга все те поражения - его, которые возникают до завершения основного биологического созревания-структур и механизмов головного мозга, т.е. до 7 - летнего возраста. Только к этому возрасту заканчивается дифференциация слоев коры больших полушарий мозга (И.Н. Филимонов, 1929), завершается созревание моторных и речевых функций мозга и достигает уровня «школьной зрелости» собственно психическое развитие ребенка.

Основными клиническими тенденциями резидуальных нервно-психических расстройств, следует считать обратное развитие (регредиентность) и компенсация, что зависит от тяжести резидуального поражения мозга и выраженности вызванного им недоразвития, асинхронного развития: тех или иных церебральных систем. Поэтому резидуально-органические расстройства принято рассматривать как патологические состояния, а не как патологические процессы.

Резидуально - органические расстройства могут возникать как до завершения формирования основных структур и физиологических механизмов мозга (это явления дизонтогенеза или задержки темпа их развития), так и после завершения этого процесса (явления повреждения, 3 0 распада), что клинически выражается разными формами энцефалопатического или психоорганического синдрома. Вариантом резидуально-органических расстройств, обусловленных последствиями раннего органического поражения головного мозга, является так называемый синдром «минимального мозгового повреждения» (minimal brain-damage syndrome) или «минимальной мозговой дисфункции».

В связи с большими различиями в подходах к диагностике резидуально - органических нервно - психических; расстройств, данные о распространенности их в детском и подростковом возрасте: колеблются в значительных пределах. По данным отечественной науки наибольшая выявляемость резидуально - органической недостаточности отмечается в пубертатном возрасте, недостаточное выявление - у детей раннего возраста, а также некоторое преобладание этих расстройств у мальчиков.

Так, согласно данным отечественных авторов С.Б. Аксентьева и М.Н. Барбараш и соавт. (1965), В.А. Колеговой, Ф.П. Янович (1963), Э.Я. Хмельницкой (1960) дети моложе 14 лет с резидуально - органическими психическими расстройствами составляют 21,9 % от общего числа детей с психическими нарушениями, находящимися под наблюдениями психиатров.

Многие авторы указывают на высокую частоту нервно – психических расстройств в периоде отдаленных последствий черепно - мозговой травмы от 65 % до 90 % и выше (Ю.Я. Бунтов, Л.Н. Губарь, В.И. Колкутин, 1971; А.Т. Тищенко, 1974; Д.Е. Мелехов, 1976). Важно отметить, что при различных подходах все исследователи наиболее часто фиксируют психопатологические расстройства в виде: астено – невротической симптоматики, психопатоподобных и эмоциональных расстройств, интеллектуально - мнестических нарушений, а также поздних травматических психозов. Отдельные авторы астено – невротические нарушения выявляют у 30 - 65% обследуемых, эмоциональные и психопатоподобные у 10 - 25%, интеллектуально-мнестическое снижение 7 -15% обследуемых (П.К. Мельников, 1966; Ю.Я. Бунтов, Л.Н. Губарь, В.И. Колкутин, 1971; А.Г. Тищенко, 1974; В.М. Шумаков, В.Я. Гиндикин, Д.К. Ряшитов; 1981; И.В. Губанова, 1998 и др.). При этом нередко точная клиническая систематика психопатологических проявлений в резидуальном периоде в значительной степени затруднена в связи с патоморфозом симптомов и стертостью их проявлений (Т.Н. Гордова, 1973).

По данным ряда исследований (Гурьевой В.А., Семке В.Я., Гиндикина В.Я. и Морозовой Н.Б., 1983, 1990; Дмитриевой Т.Н. 1995) среди нервно - психических расстройств резидуально - органического происхождения преобладают не резко выраженные (легкие) и относительно обратимые нарушения пограничного характера, прежде всего церебрастенические, неврозоподобные и, психопатоподобные состояния; На сочетанные пограничные нервно - психические нарушения, как ведущие психопатологические расстройства, обусловленные резидуально - органической недостаточностью указывают Н.Е. Буторина, Т.И; Колесниченко (1996).

P. Голодец (1982) анализирует особенности невротических расстройств, развивающихся на резидуально - органической основе, отмечая сложность формирующейся психопатологической синдромальной структуры. Г.П. Колупаев и Н.Д. Лакосина (1982) также освещают «органические» закономерности  формирования психогенных нарушений на экзогенно-органическои «почве». М.И. Рыбалко (1995) на основании исследования подростков с девиантным поведением сделал вывод, что «каждый из них страдал резидуально - органическим поражением головного мозга и патохарактерологическими расстройствами». Н.Е. Буторина и Т.Н. Колесниченко (1996) приводят данные о сочетании пограничных психических расстройств 32 резидуально - органического генеза с нарушениями личности психогенного характера. Н.Я. Дворкина (1975) и Р.Г. Голодец, Я.К. Авербах (1979) выделяют органический процесс как основу для развития психических расстройств.

Фактором высокого риска возникновения всевозможных отклонений в развитии ребенка является, по мнению ряда авторов, церебрально - органическая недостаточность, формирующаяся в результате негативных биологических воздействий на головной мозг ребенка, особенно на ранних этапах онтогенеза (во внутриутробном периоде (интоксикации, инфекции, гипоксия и др.), родовые травмы черепа и асфиксия, новорожденного, иммунологическая несовместимость матери и плода, сопровождающаяся иммунологическим конфликтом, недоношенности, а: также постнатальные мозговые инфекции, травмы и интоксикации (Г.Б. Абрамович, 1965; Н. Stette, 1966; Г.Е. Сухарева, 1974; G. Gollnitz, 1968; R. Lempp, 1974 и др.). Нередко перечисленные факторы сочетаются у одного и того же ребенка и выявить определенный этиологический фактор не удается, что приводит к необходимости выделения полифакторной этиологии пограничных нервно-психических расстройств у детей и подростков.

У детей раннего возраста специалистам достаточно сложно выявить и установить истинные причинно - следственные отношения, приводящие к формированию этиопатогенетических резидуально - органических механизмов, являющихся, в свою очередь, основой личностной и поведенческой декомпенсации, служащих основой манифестирования пограничных нервно-психических расстройств экзогенно - органического происхождения в пубертатном возрасте, в период подростковых кризов.

В патогенезе резидуально - органических расстройств выделяют общие клинические закономерности:

- полное завершение первичного болезненного процесса, т.е. смена процессуального периода резидуальным (Г.Б. Абрамович, 1965) или переход патологического процесса в более или менее стабильное патологическое состояние;

- ведущая роль «фактора времени» [по М. Tramer, 1964; цит. по В.В. Ковалеву, 1995]; - поражение развивающегося головного мозга для возникновения тех или иных клинических особенностей проявления резидуальной патологии, а также отчасти для «выбора» преимущественной, локализации повреждения (Т.Е. Сухарева, И.А. Юркова, 1963; Г.Б. Абрамович, 1965; И.С. Тец, 1965; Н. Stutte, 1966 и др.). Так, поражение мозга в первые годы жизни, когда происходит особенно интенсивно развитие и созревание структур и механизмов наиболее молодых областей мозговой коры - лобной и теменной (Е.П. Кононова, 1957; Г.Е. Сухарева, 1965), сопровождаются не столько общим недоразвитием психических и моторных функций, сколько выпадением и нарушениями развития отдельных сложных систем, связанных с указанными; областями коры, которые клинически выражаются в расстройствах некоторых высших свойств, личности, нарушениях целенаправленности психических процессов, расстройстве побуждений, нарушениях развития речи, пространственного гнозиса и т. д.

Поражения - головного мозга в младшем, школьном и препубертатном возрасте, когда структурирование мозга и созревание большинства его функциональных систем закончены, исключая созревания ядер гипоталамуса (М.Б. Цукер,\ 1961; Н.И. Гращенков, 1964), чаще всего имеют следствием нарушения функционального взаимодействия передних отделов мозгового ствола с большими полушариями, а также, расстройства вегетативных процессов, инстинктов и - влечений, выражением чего являются церебрастенические, неврозоподобные и психопатоподобные состояния (В.В. Ковалев, 1995). Таким; образом, следует согласиться с Б.Н. Пивень (1998) о том, что этиопатогенетическая цепочка причинно-следственных взаимоотношений может быть представлена в виде: экзогенная вредность - органическое поражение головного мозга - психические нарушения.

Наиболее общим, нейрофизиологическим  механизмом ранних резидуально - органических церебральных поражений, в частности, обозначаемых в англо - американской литературе терминами «минимальное мозговое повреждение» и «минимальная мозговая дисфункция», предполагается обусловленные легкими структурными повреждениями нарушения функционального состояния активирующей системы ретикулярной формации передних отделов ствола; мозга и функционально связанных с ними ядер подкорки (О. Kucera, 1968). В то же время некоторые авторы большее значение придают корковой локализации: легкого раннего органического повреждения мозга (Н. Stutte,1966).

Ряд авторов в резидуальном периоде относительно нетяжелых, чаще закрытых травм головного мозга выделяет несколько клинических вариантов психопатоподобного синдрома - эксплозивный, дистимический, истероидный, смешанный (Ф.И: Иванов, 1971; Т.Н. Гордова, 1973). Кроме того, описан вариант личностных изменений, близкий к эпилептическому с преобладанием эпилептоидно - взрывчатых черт характера (Л.С. Куликов, 1974; В.М. Шумаков, В.Я: Гиндикин, Р.К. Ряшитов, 1981; А.С. Бобров, 1985).

Г.Е. Сухарева (1974) описала последствия инфекционных, интоксикационных и травматических поражений мозга в резидуальном периоде, выделив при этом церебрастенические, неврозоподобные и эпилептиформные (психопатоподобные) состояния.

В 1974 году на основе патогенетического и клинико - описательного критериев В.В. Ковалевым была предложена классификация резидуально органических нервно - психических расстройств у детей и подростков, включающая три группы расстройств:

- преимущественно дизонтогенетические формы (с преобладанием проявлений нарушенного развития и относительно меньшим участием симптомов выпадения, такие как синдромы нарушения развития речи, психомоторики, пространственных представлений, «школьных навыков» -дислексия, дисграфия, дискалькулия, инфантилизм и др.);

- преимущественно энцефалопатические формы (со значительным преобладанием - явлений повреждения и выпадения над симптомами нарушенного развития, такие как: церебрастенические синдромы, неврозоподобные, психопатоподобные, диэнцефальные, синдромы гидроцефалии, эпилептиформные, периодические психозы и др.);

- формы смешанного патогенеза (с относительно равномерным включением энцефалопатического и дизонтогенетического компонентов).

Таким образом, все проявления, обусловленные резидуально-органической недостаточностью мозга связаны с органически измененной реактивностью мозга. Вместе с тем, реактивность организма - это мера его устойчивости к патогенным воздействиям независимо от происхождения вредностей - имеет наследственную обусловленность. В основе реактивности лежит норма реакции генотипа, которая ассоциирована и фенотипически выражена в особенностях конституции человека. В свою очередь, конституциональные генетические влияния сопряжены и в преобладающей степени определяют темпы индивидуального развития в онтогенетическом цикле человеческого существования. Эти скрытые характеристики конституционально - генетических влияний маркируются признаками, по которым мы судим о биохронологии развития, степени ее гетерохронии асинхронии и: межиндивидуальных различиях в; развитии структурно - функциональной, психодинамически - психологической и интеллектуальной организации (Б.А. Никитюк, Н.А. Корнетов, 1998).

Следовательно, изучение расстройств, обусловленных резидуально-органической недостаточностью центральной нервной системы, должно учитывать конституционально - генетические факторы, степень гитерохронии-асинхронии, психологическую и психодинамическую организацию индивида.

История изучения проблемы резидуально - органической недостаточности центральной нервной системы клиницистами позволяет сказать, что:

- у детей раннего возраста специалисты редко придают должное значение формированию этиопатогенетических резидуально - органических механизмов, что приводит к выраженной личностной и поведенческой декомпенсации, к манифестированию пограничных нервно - психических расстройств экзогенно-органического происхождения в периоды возрастных кризов, в частности, в пубертатном возрасте, что демонстрирует нерешенность нейропсихологических и личностно - психологических проблем данного контингента детей и подростков;

- резидуально - органическая недостаточность центральной нервной системы приводит к дисгармоническому течению пренатального, постнатального онтогенеза, т.е. к дизонтогенезу возрастного развития, различным нервно - психическим расстройствам в большинстве своем не резко выраженным (легким) и относительно более, обратимым нарушениям пограничного нервно - психического уровня, проявляющимся, прежде всего, церебрастеническими, неврозоподобными и психопатоподобными состояниями.

Следовательно, резидуально - органическая недостаточность центральной нервной системы является «почвой», которая обусловливает дизонтогенез возрастного развития, проблемы характерезующие нервно - психического реагирования, нарушения пограничного нервно - психического уровня, характеризующим аномальную изменчивость личности.

 

АВТОР: Рогожина О.А.